兼善天下的心情故事

        行醫二十多年，見過各式各樣的患者，也結識了不少的緣份。

        我有定期寫文章的習慣，最常寫是遊記、攝影文、生活札記，以及轉載固定在聯合報發表的『白袍心聲』專欄，描述一些可以影響社會醫病關係的文章。

        會與小紫結緣，是她主動到我的部落格來留言。我極少回覆部落格的陌生人留言，尤其是醫療問題；但是讀完她的疑惑，我破例回覆她。

        她因慢性癲癇而持續在台中治療數年。那時剛發現懷孕，主治醫師建議她換藥，她卻感到猶豫。

        癲癇朋友們都會擔心，換了藥物會不會控制效果不佳？但是對於懷孕族群，醫師們的另一層考量是，現有癲癇藥物會不會增加日後畸胎的風險？

        倘若根據個別患者的癲癇發作型態和頻率，換藥(藥效類似)可能不致於讓患者病情惡化，卻有機會降低畸胎風險，那就值得一試。

        從文中得知她的主治醫師是我的學長，也是中部頗有資歷的癲癇醫師。於是我在部落格留言回覆，我認同該主治醫師的考量；她應該可以參照該主治醫師的建議，換藥看看。萬一真不合適，再改回原藥物。

        她詢問是否需要北上來讓我看診一次？我說，中部這位醫師很有經驗，不必杞人憂天。

        大半年後，她居然真的出現在我門診！但是已經生產完了。她抱著新生兒子和老公一起來門診，並送我滿月蛋糕。

        我又驚又喜，不敢居功。然而在她倆客氣的道謝下，我仍是高興的收下那盒蛋糕。

        她兒子真是個胖娃娃。

        此後幾年，她因更換工作而搬到桃園，改到我這裡看診。每回看診都由老公陪同，鶼鰈情深。

        人在幸福的時候，表情是掩不住的。另一半的關心，是病情控制得宜的重要因素。

        看住院病患的會診，是臨床醫師在看門診、查房外的另一項工作。通常是住在其它科的患者有些問題，該科醫師請本科去提供建議或治療。

        在結束門診前收到會診單，外科病房有位二十歲年輕患者，前一天因腹痛而帶來急診，診斷為闌尾炎；住院後已經以手術將闌尾切除了。

        會診單上寫，患者全身包括臉部、肢體會不自主抖動、扭動，懷疑是癲癇發作，請我去評估及治療。

        進入病房，看見一位女性看著電視陷入沉思，猜想是患者的媽媽；患者則沉睡。我敲門向媽媽表明是來看會診的，她表情看來有點錯愕、繼而變得嚴肅(兇)。

        我直覺氛圍不太對，主治醫師不會沒事先告知她吧？趕緊轉個方式講：「主治醫師請我來瞧瞧患者情況，看能不能提供必要的協助。」於是她輕輕喚醒患者。

        患者小亮是個容貌清秀的大男生，醒來後坐到床邊。我注意到他全身軀體會有不自主扭動，但意識清楚；跟他打招呼時也很有禮貌的回禮，只不過臉部表情在說話時明顯有點扭曲，包括臉與舌頭；發音也會含糊。但這些症狀在安撫後，都能夠大致被抑制。

        媽媽也證實，當小亮在入睡時，所有的扭動症狀都會消失。
 

        在醫療服務的工作中，有一項比較特別的是居家服務訪視，由醫師、居家護理師到患者家裡去訪視。他們大部分是臥床、甚至意識不清，不方便到醫院；另一小類是屬於「居家安寧緩和醫療」的對象，不一定臥床，但是符合「對各種治癒性治療效果不佳之疾症末期病人」，儘管病情不需住院，但因疾病性質需要居家安寧療護，可以申請由醫護人員與社工到宅訪視。

        某一個週三，我到台北看診前，居家護理師小瑜突然打電話問，當天方不方便提早出發，繞道去看一戶人家？

        我習慣事情按部就班進行，例如週三午餐吃完後趁著在通勤的交通車上睡覺，養精蓄銳才有精神看下午門診。要在上午提早出門去訪視患者，意味著我可能無法午睡，搞不好連午餐都沒辦法悠閒地吃；其實我一開始是不太情願的。

        不過患者聽起來確實有醫療訪視的需求，且具備訪視居家安寧患者資格的醫師又寥寥無幾，捨我其誰呢？我只好勉為其難的答應她了。

        搭計程車來到一條知名大馬路最後段，居然是棟舊公寓，據說這裡是以後要都市更新的區域；附近隔條巷子是個很熱鬧的菜市場。我和小瑜及社工師小雅按電鈴後，提著護理行李箱爬上六樓。斑駁的牆壁、樓梯佈滿灰塵，感覺得出這棟樓很少有人出入，很像危樓。

        原來在首善之都台北市的一隅，沒有電梯的老公寓長這副德性，我還是第一次見識到。

        多年來去過不同個案家裡訪視，總有不同的驚奇。我參觀過人丁旺盛的大戶庭園、也見過只有外傭與患者獨自居住的社區頂樓百坪景觀豪宅；也有荒郊野外、鼠蟻亂竄、野狗比人多的三合院；今日則見到了鬧區邊緣的老舊公寓。

        開門等著我們的是薛老伯的獨子。他不住這裡，而是和妻女同住在永和，然後每日通勤來探視老伯及送餐。這當中自然有其家庭背景，不便評論。

        老伯在兒子的呼喚聲中，步態緩慢地走過來。他雙眼失明，一隻眼球早已挖空、另一眼則無神的望向前方，聽說是視網膜病變。

        他是攝護腺癌患者，去年被診斷出多處骨頭轉移(脊椎、大腿骨和胸骨)，所以走路佝僂。

        和我們簡單打過招呼之後，伯伯不發一語，隨即依循原來的步態，慢慢地走回房間躺著。室內採光不足，他卻像是夜行的貓咪，在黑暗中依然熟門熟路的摸回巢穴。

        順著兒子的環境介紹，我們打量了一下這房子，室內大概二十多坪，有一個小客廳、廚房、廁所及兩間小房間；老伯住在沒窗戶那間房間。平日他白天就是在家睡覺，睡飽以後就會自顧自的走出客廳「聽電視」。

        這裡雖然緊鄰菜市場卻聽不見甚麼聲音，室內幽暗毫無生氣；伯伯既看不見、活動空間又受限、、、我不禁聯想起一句貼切的台語：「孤單老人」。
 

前言

        如果我要花五六千字，來講述一段和患者之間的特殊互動，那麼我首先會想起的就是這個故事。

卷一：求診

       有位長期頑固型癲癇的男性金先生，在2007年剛來就醫時，還是二十多歲的小伙子，理平頭、長得白白淨淨的，臉上還有幾顆痘痘。據他的母親回想，他近兩年偶爾會失神、或站著發呆快一分鐘才恢復意識，但是從來沒看過醫生。

        某天他洗澡洗到一半，迷迷糊糊從浴室裡光著身體走出來，站在原地不曉得接下來要幹甚麼？對於家人呼喚也毫無反應，好一陣子才意識自己站在客廳。家人心覺有異，這才帶他來求醫。

        那些病史一聽，我就覺得必須考慮癲癇症。安排他住院作長時間數位影像腦波後，錄到他看電視時突然拿著遙控器發愣，或是下意識的手拉被子，與其他不由自主的小動作，但是沒有太複雜的遊走或特殊行為；同時間腦波見到顳葉處有陣發性漏電。事後我請陪同住院的母親來觀看腦波監測影片，確定在家裡曾目擊的行為與住院中錄到的幾次發作大同小異，故確診為「顳葉型癲癇」。

        這是很常見的癲癇型態。事實上在現代高科技輔助下，大多數癲癇診斷都不是難題，顳葉癲癇甚至連手術治療都是相對容易的；難的是如何讓患者配合醫囑好好治療。

        治療癲癇，不僅對症下藥，還必須試著矯正他可能引起癲癇的原因。有的癲癇在初診斷時，就大概可以預期屬於較難控制的：例如先天腦部發育不全、或是後天腦部損傷(例如曾有腦瘤、腦炎、腦部外傷、多次腦中風等等)；另一大類則是患者罹患全身系統性疾病，如糖尿病、肝硬化、腎衰竭等，常常會因為無法矯正的問題而使得癲癇反覆發作，甚至常常住院。

        金先生腦部沒有看見明顯病灶，理論上不會那麼難控制。根據過往經驗，我自信滿滿的覺得一至兩種抗癲癇藥就可以搞定他的癲癇。不過開始幫他治療後，卻發現情況並非如此容易。細問之下，他的職業是混幫派，而且抽菸、喝酒、吸毒樣樣來。這就很棘手了！

        我曾經苦口婆心勸過他，這些不良生活習慣容易導致癲癇惡化，比方說吸毒與酒精會破壞大腦，增加癲癇發生機率，希望他戒掉；但他的答覆語焉不詳，讓我覺得有點敷衍。甚至連他是否有按時吃藥，我都沒有把握。

         如果已經可以預知自己的命運將不長久，你將如何決定你的人生？

        在連續劇的場景，病人躺在病床上奄奄一息，家屬拜託醫師「無論如何救到底」、或是「不要讓她太痛苦，讓她好走」是常見的橋段。如何選擇是對病人最好的？取決於家屬的想法、也跟家家戶戶的現實狀態有關；甚至不能免俗的，家人之間的恩怨情仇、財產分配等因素，也可能會左右患者的命運。

        『病人自主權利法』是台灣前幾年制定，以病人自主為宗旨的法律；也是亞洲第一部相關法律。對於病人而言，最大的好處是在意識清楚時，能夠預先決定自己的未來。

        誰都不知道自己會不會突然飛來橫禍，陷入昏迷狀況，需要被插氣管內管或急救？甚至需要漫長的維生醫療系統卻無生活品質可言？對醫療團隊而言，有別於以往聽照顧者的話 (通常是家屬) 決定對患者急救或是放手，當患者依本法簽署了意願書後，日後便能以患者的意願為優先。此外，也不必像連續劇一樣，刻意隱瞞病人病情，而是要在適當的時機、用適當的方法告知病人病情。

        總而言之，此法案保障病人對自己的病況有知情權與決策權。

        這套法案或許在許多國民與專家眼裡，尚稱不上圓滿，但我覺得它已經相當程度能夠保障個人和醫療團隊的決策不受他人干擾。於是我除了參加安寧緩和條例的訓練課程之外，也在數年前參加病人自主權利法的訓練，取得種子教師資格。

        對我而言，能保障一些人的受醫權，就像是作功德；於是我甘之如飴。
 

        一名三十餘歲的男子，幾年前曾經因為短暫意識不清，被診所初步懷疑是癲癇症，而轉到我門診就醫。

        神經科疾病很重要的線索是患者的主訴與病史。簡單來說，「患者是為了甚麼問題或症狀來就醫的？」從病史詢問中得推敲很多疾病，再一一去排除或印證。然而，儘管我安排抽血及檢查，他卻沒再回診，也沒去做檢查。

        「先生緣，主人福」。在醫學中心裡，這種就醫型態的患者屢見不鮮。也許是台灣就醫太便宜且方便，隨時有空才來即可；又或者是他們自覺目前症狀還不夠嚴重吧！我也只能隨緣，無法強求。

        兩年之後，某天他突然又出現在我門診。陪同者是他母親，一位白髮蒼蒼的老婦。

        我瞄一眼舊病歷，好奇的問他說，最近怎麼又跑回來？有甚麼新狀況嗎？他說，他平時是開車在高速公路南來北往的快遞貨運司機。某天他在整理貨物時忽然昏倒，沒目擊者，不確定是否有抽搐；幸虧那時不是在開車。

        真的，幸虧他出現症狀時不是在開車！尤其聽他描述工作性質，每星期有三天需載貨南下，當天即需北返；有時還得輪夜班開車。我初步估算，這樣一個月得開上兩三千公里的路途啊！不禁聯想到三天兩頭發生在高速公路的車禍案件。他就像一顆不定時炸彈，無論是駕車自撞或撞到他人，都不是開玩笑的。

        陣發性的意識不清，到神經科門診或急診就醫者並不算少。在嘗試請患者回想發生前幾秒是否出現哪些狀況後，最常見且需要考慮的兩個原因是昏厥與癲癇。前者可能是慢性疾病、突發的心律不整(心臟出現擾流)、或頸部血管狹窄導致暫時性的缺血等等；而癲癇就是腦部發生不正常漏電導致突發的意識錯亂，不見得一定要出現肢體抽搐。

        但臨床上較困難的一點是，有時做了許多檢查，卻都無具體結論。這時就得決定是否先觀察，再等一陣子？或是當患者症狀反覆發生時，針對最可能的診斷先嘗試治療看看。如果發生次數從此減少了，搞不好就是那個原因。

        他有抽菸及飲酒，睡眠也不正常。我重新幫他做了神經學評估，與兩年前一樣毫無異狀。不過我注意到他的皮膚呈現奇怪的蠟黃色，這是舊病歷上沒描述的。那種膚色我說不上來，應該懷疑有黃疸或貧血？

        這些徵象雖然不一定跟陣發性意識喪失有關，但綜合他的可能病因，仍建議他先去驗血、並安排長時間腦波與長時間心律檢查；但患者以工作太忙而推辭了。

        這時坐在後面，靦腆的母親突然開口了。她說前兩天曾經目睹患者在吃飯時失去意識，但很快就醒過來；上個月也有一次發現患者在住家附近昏倒。此外，她覺得患者變瘦了，似乎營養不好。

        她加入幫腔：「好啦，你就照醫師吩咐，做檢查看看吧！」
 

        患者與母親同住，哥哥嫂嫂另住他處，但兄嫂不負責照顧母親。他每天拚死拚活，就是為了養家活口。雖然清官難斷家務事，我也沒辦法在看診時完全搞懂家人之間的互動，但是感覺上經濟重擔就在患者身上。或許「以工作為重」是他的心思；這應該也是他抽不出時間看病、直到反覆出狀況才勉強被母親押來就醫的主因。

        眼見患者拒絕，母親急著轉頭向我說：「醫生，請你幫助我兒子。」語氣竟是哽咽。
 

        傳說中，鳳與凰都一起出現。

        數個月前，我門診來了一對夫婦；精確來說，是太太推著坐著輪椅的先生來就醫。先生頭傾一邊，身體被固定著，眼睛睜開卻眼神呆滯。

        太太表示先生在四年前某天突然昏迷不清，送到醫院發現是左腦裡的動脈瘤破裂出血，那時已經意識昏迷。雖然有家人建議不要手術，但太太獨排眾議，於是患者還是接受手術清除血塊、並處理動脈瘤。

        四年過去了，先生肢體無力且僵硬，而且意識不清，插著鼻胃管。她帶著先生看遍西醫復健、中醫針灸、及嘗試氣功推拿等民俗療法，卻沒有顯著進展。

        行醫多年來，對於這類已經看過多所醫院的患者，我心裡是帶著點提防的。原因無它，過去許多家屬帶著患者來求醫，都是先抱怨前面的醫師一番，然後隱晦表達「對以前治療效果不滿意、想換個醫師看看」、或是吹捧「久仰大名、希望能改讓你治療」、、、看了沒幾次就要求開立各式證明書，以申請殘障手冊、外籍看護或其他保險給付；甚至遇過勞、農保黃牛介入指揮而鬧得不歡而散的經驗。

        我對於患者和前面幾家醫院如何互動，毫無興趣，也不想多追問細節，以免自找麻煩，或是聽到一些令人尷尬的話語。對這種求醫場面，我都是淡然處之，見招拆招。儘管我不會輕率拒絕患者，卻也不輕信家屬的恭維。

        然而我還是技巧性詢問太太，為何要帶患者要來讓我看？有甚麼期待嗎？

        太太說，她在先生剛手術後的一兩年，一直抱著先生病情好轉的希望。但此後無論看中醫、西醫、復健師，每個人的說法都是「再試看看」，既非鼓勵也不是否定；從沒有人願意告訴她，先生清醒的機率有多大？她也知道自己當初堅持治療的決定，後果得自己承擔。夫妻本是同林鳥，親友願意幫忙是慶幸，沒人幫忙則是常態。

        慢慢的她開始動搖，這一路上的堅持治療是不是錯了？她是否必須背負著照顧先生不力的內疚過一輩子？她一直希望這幾年，有醫療人員告訴她「患者應該不會醒了」、或是「呈植物人狀態」，但一直得不到較明白的建議。由於不敢放棄一絲機會，她只好持續四處求醫。

        這患者病發已經四年了，按常理，神經損傷後遺症也該定型了。我做了理學檢查，可以判斷患者腦功能有明顯受損；外院的電腦斷層也看出明顯的腦損傷後遺症。但是我仍然防禦性的安排了腦波以確定腦部活性。
 

        有些時候我會跟著居家護理師去居家安寧醫訪。這類患者除了是慢性病，更是被認定為末期病患，家屬選擇讓患者在家走完最後一程。我一直很佩服願意把末期患者帶回家照顧的家屬，因為那表示家庭支持、及成員之間的心理建設要夠。因為對於患者何時會離世，沒有人說得準，也無從知道接下來數天或數星期會出現甚麼狀況。

        這次是去探視一位肝癌、肝硬化併發轉移至骨頭與腦部、且引起腦中風的黃先生。他以前是板模工，終日在外工作賺錢。在其他醫院確診肝癌與轉移後，他要求回家靜養，主要照顧者是太太和外傭。

        在來這戶人家之前，居家護理師提醒我，患者一向沉默寡言，與子女之間雖會打招呼卻少有共同話題。我心下有了譜，又是一個親子之間沒有太多交流的家庭。

        另外，患者在家有時會大喊大叫。因為這家人住的是透天厝、數十戶的老舊社區，患者剛回家照顧初期，叫聲連鄰居都受不了，還請過里長、警察來關切。家人曾一度打消居家安寧的念頭，想把患者轉送到安寧病房或養護機構。所幸和鄰居們溝通後，大家也都能體諒現況了。

        黃先生躺在二樓一個單獨的房間，空間不算大，旁邊的電視正播著新聞。我初次審視他的外觀，全身明顯黃疸，腋下腫一個傷口膿包、脫皮；雙腿分別因癌症轉移而造成病態性骨折、作過放射治療及固定，骨頭也因此突出成奇怪的形狀；以前的中風造成左側肢體癱瘓，腳踝處也有小褥瘡。另外四肢末梢皮膚粗糙長繭，應該是長年做粗重工作的痕跡。

        來自印尼的外傭妹妹雖不會說中文，但看來很勤快。只要我們比個手勢，她就知道我們想做甚麼，並且伶俐的遞上材料。

        根據轉院的病歷和我初步的理學檢查，判斷黃先生過去的腦部中風影響視覺，視野應該不甚清楚；加上幾顆轉移到腦部特定部位的腫瘤，足以影響意識。我和護理師向他自我介紹，說我們是到家裡探望他的。他起初意識還算清醒，能虛弱地向我們打招呼；過一會兒卻又眼神渙散，不知所云。
 

        在過去三十年，我因為罹患肌無力症而投身神經科的故事，已經寫了好幾回。現在我要講的，是從2013年起開始影響我的另一個故事。

        我一向體型較瘦，工作較趕時也沒認真吃午餐，所以體重長年無法增加；就算那幾年看中醫調理，使用一些開胃的藥物，體重也大約都在42-43公斤上下。

莫名其妙的陣發性痠痛、與漸進的步態不穩

        大約2013年左右，不定時雙腿和腰部會有些痠痛，而且位置跑來跑去，例如前幾天右邊膝蓋旁酸痛、隔幾天換成左腳踝痛，有時甚至延伸到腰部、臀部；而電腦打久了，手指關節也會腫痛。

        我起初自認為是足底筋膜炎、或合併其他地方的關節、筋膜痛，開始嘗試足底或全身按摩。這些方法確實稍微可緩解一些緊繃痠痛，但卻無法完全改善。

        因為許多免疫系統疾病都可以用跑來跑去的痠痛表現，加上以前罹患的肌無力症也算是免疫系統異常，我去掛了過敏免疫風濕科。抽血檢驗了一些免疫數值，我的ANA(某項常見的自體免疫抗體)偏高，而且驗尿發現有蛋白尿，過敏免疫風濕科綜合了我的各項數據與臨床表現，給了我『紅斑性狼瘡』的診斷！真是晴天霹靂！

        我拿了重大傷病卡的診斷書，渾渾噩噩的去申請。猶記得那天，我在臉書上悲憤的寫下了一段話：「過去二十幾年，我就像不死鳥一般，經歷一個又一個大病小病，但總能化險為夷。現在，我要迎接人生另外一個挑戰了！」

        不可諱言的，我不願意接受這個打擊，但還是聽話的嚐試類固醇與針對紅斑性狼瘡的免疫抑制劑；但試了幾個月，痠痛症狀並未因用藥好轉。
 

        腦中風是神經科最常見的住院患者，也是是學習大腦功能最好的疾病；哪裡受傷了，就會出現哪部分的功能缺損（通常是能力變差，但有些功能反而會異常的強化）。儘管現在的影像科技一日千里，有經驗的神經科醫師還是能夠搶在影像之前，光從患者的理學檢查，準確在腦裡描繪出患者腦部大致受損的區域，及評估日後大概會留下那些後遺症。至於影像或其他功能檢查，只是協助了解預後而已。

        但「打雁打久了，總會被雁啄到」，這個患者就讓我學到不少經驗。

        四年前剛遇到藍先生時，家屬主訴他在家突然不說話，手腳看似有點不靈活。剛到院時，藍先生的腦部斷層攝影並未顯示任何異狀；但腦梗塞的急性期影像就是這樣，診斷主要是靠病史和理學檢查。假使發病兩三天後再去照斷層，才會慢慢顯現出梗塞的位置；但除非病情變化，否則也不需特地再去照了，光靠臨床診斷就八九不離十了。

        記得我第一天查房時，藍先生眼睛斜視前方，如何呼喚他或揮手吸引他都沒用，而觀察他右手的自發性運動似乎比起左手少、、、種種跡象顯示他應該是左側中大腦動脈阻塞，而且合併有部分語言功能障礙（失語症）。

        病床旁邊站的氣質高雅女性是藍太太，以及一雙年紀約莫高中的兒女，三人都面露憂色；稍早我甚至接到兩通來自不同單位的關心電話。我心想，腦中風塞住這區域可不妙啊！萬一患者失語，對這家人會是嚴重打擊。所以我先語帶保留說：「患者初步看起來語言與理解能力受到影響，可能是塞住左側中大腦動脈。我們先治療看看，具體後遺症得再觀察幾天才知道。」

        接下來兩天患者還是不理人，怎麼問都沒反應；但那神色又似乎不像聽不懂，倒像是冷眼旁觀這個世界。由於有些表徵不太符合傳統中大腦動脈梗塞的症狀，我心想難道他真是完全失語症嗎？對自己的診斷開始猶豫。

        儘管如此，我仍教導實習醫師，要每天測試這位患者的幾樣指標理學檢查。
 

        這幾年由於安寧緩和醫療觀念普及，及政府積極推動居家安寧政策，有些家屬會選擇把『末期患者』接回家去照顧。最常見是癌症轉移至全身的病患。但實際上法律定義的『末期』不僅限於癌症，還有八大類非癌症疾病。而我是醫院內少數負責到這些患者家裡訪視的醫師。

        儘管政府鼓勵末期患者在家照顧，屆時平安往生，但願意這樣做的家屬只佔一小部份；最常見還是等待安寧病房，或者送到安養院。原因無他，家屬擔心患者的突發狀況無法處理，或捨不得見到患者圓滿那一刻；會願意帶回家的，本身就得有一定的經濟或家庭支持。但當我們真正踏入患者家裡，看到的往往又是另外一回事了。對未知情況的不安、照護環境的限制，加上各家庭成員的意見不一致，有些事情儘管在醫院已經沙盤推演過，實際到家探訪才能了解自己可以幫上甚麼忙。

        我總是在不定時會接到居家護理師的通知，說「某位患者決定這兩天要回家休養了。我們找時間到他家去看看吧！」

        每回到患者家裡探視，需要醫師、居家護理師與社工師三人協調時間，而且必須搶時效，最好是患者出院後一星期內。如果太晚去（例如出院後兩周），搞不好患者早就離世了；反之如果太早去，有時家裡一團混亂，家屬不見得能切身想到即將面臨的問題。

        有些醫師不喜歡去訪視末期患者，因為看過患者第一次，就不知道會不會有第二次了？那種感覺有點沉重；還是去看病情相對穩定的居家個案比較輕鬆。但我的心態不同，雖然跟初次謀面的家屬談末期照顧最花時間（來回車程加上會談時間往往需要三到四個小時），且每說一句話都得察言觀色，在陪伴他們傷心與讓他們安心之間小心翼翼地取得平衡；但若我的到訪能夠協助他們，那就值得了。

        中風不再是冬天的好發疾病，夏天也會。

        日本籍的濱田女士，多年前隨再嫁的台籍丈夫移居台灣，有位二十餘歲的女兒。這次她因為突然間右側上下肢有些許無力，合併言語不清而住院，被診斷為腦中風。

        經過一系列的中風篩檢(抽血、超音波檢查)顯示她有高血脂與心房顫動；加上平日不喜喝水，應該是造成她在夏天中風的原因。

        濱田女士的中風造成些微的失語症，有些詞彙講得並不通順；加上濃濃的日本腔，偶爾還夾雜幾句日文，醫療同仁的溝通上變得困難。

        但我的破日文搞不好比她發病前的中文更差。對於其他患者，我查房時習慣用充滿元氣的問候：「早啊！今天好不好？」開場；但遇到濱田女士，只能「阿諾~~」拉長音調的語助詞來吸引她注意。自諭過去看過許多日本連續劇，但實際上卻派不上用場。幸虧她的女兒幾乎都陪在身旁翻譯。當我每天解釋完病情與治療計劃、該作甚麼檢查，再三確認她了解狀況後，她都會禮貌的用中文跟我說「謝謝」。

        某天我提醒她要改變生活習慣、控制危險因子，她笑笑地講了一段我聽不懂的日文，然後摸摸自己的肚子；一旁的女兒中文比較溜，幫忙補充說，媽媽的意思是「她太胖了」。

        我看了她略顯福態的身材，會心一笑；卻也提醒她，太胖不一定與高血脂完全畫上等號，但還是得慎選飲食、控制體重與規律運動才行。至於心房顫動就只能靠藥物預防了。

        
        住院幾天後，濱田女士已經可以在病房學走路。我注意到女兒很盡心督促她運動，有感而發稱讚：「妳女兒真貼心，妳真好命。」她掩不住得意，卻搖搖頭認真的用帶日語腔的中文告訴我：「不對！不對！兒子比較好。」

        聽起來濱田女士比較喜歡兒子。我以為只有台灣老一輩會重男輕女？不知是否日本民情也是這樣？抑或是因為她個人的家庭因素與價值觀導致，我並沒再接續這話題。

        頭痛是神經科門診最常見的疾病，一個門診遇到十位以上是常態。頭痛會讓人難過，但很少需要住院。

        32歲的黃小姐據說從十天前開始劇烈頭痛、跑過診所兩次、地區醫院急診兩次，然後再到本院急診兩次；最後急診醫師不放心而請她住院。她有卵巢癌病史，四個月前才接受全身化學治療，聽說在門診追蹤良好，腫瘤指數穩定。

        住院隔天早晨我去查房，她睡眼惺忪、頭髮微亂，但看來不像嚴重到短期內需就醫六趟。頭痛治療需要時間觀察，有時很難苛責患者密集就醫；但每個人對疼痛的耐受度不同，急診會讓棘手的患者住院，讓專科醫師診治，也是情有可原。

        頭痛在每個人的描述與感受可以有數百種樣貌。但神經科醫師最應快速釐清的頭痛重症有三大類：第一類是中樞神經感染，像腦炎、腦膜炎等；第二類則是以腦壓上升表現，例如水腦症、腦內發炎或其他問題造成的腦水腫、甚至腦瘤；第三類就是蜘蛛膜下腔出血引起的頭痛，通常隱藏著動脈瘤。這三大類的頭痛若不快點診斷，便會有生命危險；其他會跟頭痛搞混在一起的神經痛、肌肉痛或其他疼痛或許會讓人痛得死去活來，但都相對輕微，可以慢慢處理。

        她的理學檢查初步正常，只有脖子稍緊；似乎在某些特定姿勢或咳嗽時會稍痛；體溫則微高，有尿道炎。是否有腦膜腦炎？我不確定；但曾有癌症病史的患者，就算長年未復發，且腫瘤指標正常，我們仍會提防。

        腦部影像檢查看不出感染或腦轉移，仍做了腦脊髓液化驗。腦壓確實有升高，且腦脊髓液疑似輕微發炎，是否有病原需等數天才能知道；不過我第一次遇見檢驗科報告寫『不典型細胞』佔了6%，滿腔狐疑。

        三天內黃小姐精神時好時壞，頭痛症狀也反覆出現。探視的家人頻頻詢問「結果還沒辦法確定嗎？」我只好告知腦膜腦炎、腫瘤轉移均無法排除；除了止痛藥，我們同時使用抗生素和類固醇、降腦壓藥物。

        治療幾天沒改善，忍不住又追蹤了一次腦脊髓液，這回『不典型細胞』居然佔了其中51%。我雖然不曉得那些亂七八糟的細胞是甚麼？但基本上腦裡不該出現這些細胞，而且成長快速，答案呼之欲出。

        我愛吃橘子；我認識一位橘子專家。

        阿忠約莫五十多歲，皮膚黝黑、頭髮花白。他在幾年前發生輕微腦中風，之後出現癲癇症，在加護病房住了數天才轉到一般病房，由我接手。所幸中風對手腳力量影響不大，主要是言語有點含糊，但復健之後自行生活應不成問題。

        這年紀發生中風相對少見，難以單純用老化、血管硬化來認定，必須徹查是否合併其他疾病。檢查發現他有心房震顫及內分泌異常，這兩件事必須與中風一同治療，否則難保不會再發生更大災情。

        出院後首次回診，記得是農曆過年前吧！他提了兩袋橘子來分送我和護理師。本來以為他和其他人一樣，只是應景的表達謝意；等他下次又同樣提橘子來，我才知道他是種橘子的。

        記得阿忠初次回診時說：「謝醫師，十分感謝您。如果沒有您，我沒辦法繼續工作。這是我家自己種的桶柑，外面水果攤賣的橘子有種味道，如果吃了我的桶柑，會覺得外面賣的都吃不慣了。」我想他有點托大了；我並不覺得外面的橘子有甚麼特殊味道，對我而言就是運氣好或不好（買到甜或不甜）的差別而已。

       不過他的神情認真，言辭之間隱約顯示了對自己的農產是多麼的自豪。

        我謙虛地說：「沒有啦！你能健康的做自己有興趣的事，我也很欣慰。」於是高興地收下他的橘子。
 

        我不愛喝咖啡，同事們都知道。一來是我覺得味道很苦，想不通怎麼會有人喜愛喝這種東西；二是我的胃不好，每次喝完必定胃酸逆流，嚴重時滿腹苦水。在醫院裡常遇到患者家屬或藥廠的業務代表送上咖啡；我不好拂了面子，通常笑笑收下，稍後轉送給護理人員或其他同事。

        如果是生活上接觸到其他服務業如銀行理專、保險業務員邀請喝咖啡，我都直接婉拒，對方也不會說甚麼。萬一遇到窮追猛打的人，非要追問我為何不喝咖啡？我總是幽幽的回：「唉！人生已經夠辛苦了，我不要自討苦吃了。」結束話題。

        寫這故事之前，我共喝過六次咖啡，每次都有典故。第一次是剛考上醫學系，學長們舉辦迎新，到北港鎮上唯一一家西餐廳聚餐。學長請吃牛排配咖啡，不能推辭；但我加了近半罐糖，那是一種畢生難忘的詭異「甘苦味」，下輩子應該也調不出來。第四杯則是跟老婆大人初次去拜見準岳父母，岳父請喝咖啡，不敢不喝。

        我也曾在便利商店買過便宜的罐裝咖啡，如伯朗咖啡、拿鐵咖啡，只因有人熱心提議這類咖啡牛奶較多，較甜，應該可以改變我對咖啡的偏見。喝了當下還算順口，但一小時後還是滿腹胃酸。

        孫伯伯八十餘歲，最早來看我是因為漸進式步態不穩，但還可以自己走；曾被診斷小中風，長期使用阿斯匹靈。他總是耐心在診室外等候，不會倚老賣老或因趕時間而吵著先看；也遵醫囑詳實記錄血壓。我最喜歡這樣的患者。

        有一次孫伯伯回診，聊到剛從美國探親回來，要送我夏威夷的名產。那天我看診有些累了，聽到這話精神一振，居然不假思索地喊出『比基尼！』坐在對面的護理師「噗」的一聲笑出來，孫伯伯也有點傻眼，接著露出和煦的笑容。我才發現自己太冒失了；幸虧戴著口罩，他們看不見我的表情。

        直至今日，我仍然不知當時為何會靈光一閃而喊出那個答案？或許太想出國度假了吧！其實他帶來的伴手禮是咖啡豆與堅果。

        此後，他時常帶咖啡豆來送我，絕大多是嫁到美國的女兒寄給他的，有時候則是其他國家的，我其實也分不清楚。偶爾他會直接買杯咖啡，說聲「醫師辛苦了！」

        我不懂豆子，也不想去研究；就如同大多數人對不感興趣事物的態度一樣。但我寫鋼筆，不同的筆身粗細長短、筆尖彈性，與不同墨水、紙張的搭配會影響書寫流暢度，箇中手感只有筆者自己知道，旁人難以意會。而咖啡根據不同品種、不同氣味、各種研磨或沖泡方法、甚至含乳量、甜度高低，組合應該也是千變萬化；好不好喝應該也跟飲者當下心情相關。喝咖啡應該也是此道中人獨自享受的時光，而不僅單純視為解渴或提神而已。
 

        孫伯伯送的咖啡，其實我一次都沒喝過。我不確定他是否發現到我的破綻，但看診時話題一旦扯到咖啡，我總是靜靜傾聽。診間護理師曾經問我，既然不喝咖啡，怎麼聽得那麼專注？我想我試圖捉摸的，不是他享受某某咖啡的樂趣，而是他生命的歷練，以及那一絲漂洋過海、來自他女兒的思念與情意。
 

         關於南部粽與北部粽的差異，我是認識了阿水嬸後才比較明瞭的。

        阿水嬸最初來我的門診是看失眠。問診時便感覺她有點憂鬱與緊張，因為有四個子女外加幾位孫子，她總是掛念子女而導致自己生活節奏錯亂；陪同她來的大女兒與她性情全然不同，總是笑口常開，像個爽朗的大姊，看診後總是附和我的話說：「對嘛！就像醫師講的，妳操心太多了。」

        阿水嬸非常客氣，看診雖然會抱怨一堆，臨走時會一直行禮說：「真是不好意思，造成你的麻煩」；而我總是笑著揮揮手說：「這是應該的，別這麼說」。她看我太瘦了，數年前的端午節突然拿了一大串肉粽來，嘴上一直嘀咕說：「很冒昧，是自己包的，不知道合不合醫師的口味、、、」。我本想接口說「多謝你的好意，但不要太客氣了」，轉念一想，卻怕拂了她的心意；最後選擇默默收下，客套感謝兩句。

        她接著解釋說，北部粽是用蒸的，用炒熟的糯米做的，米粒分明；粽葉多用筍殼，呈棕黃色澤，略帶斑點，質地較硬；至於南部粽則是用煮的，直接以生糯米做，粽葉多用月桃葉，綠色，葉面較寬，氣味較香。由於子女們有的愛吃南部粽、有的愛吃北部粽，對內餡偏好亦不同，所以她在端午節至少會包四種不同粽子，以便迎合每個人口味。

        聊到粽子經時，她的眼前發亮，彷彿煩惱一掃而空。但我聽下來卻覺得她太執著了，光一個端午節就如此大費周章，這種個性若不焦慮失眠才怪。

        我和護理師很有默契的聽她訴說，一邊回想起我近幾年吃的大多是北部粽，難怪與童年家鄉的肉粽口感不盡相同。縱然無法在看診時完全吸收她的料理心得，然而醫病也需醫心，適度傾聽也有益於後續治療。
 

        好幾年前一位爺爺由家人陪同來求診。最初子女的主訴是覺得他的記憶力不好，偶爾忘記鑰匙放哪裡、或是忘記吃藥等等；但性格並無異常，尤其是每天清晨五點必定準時起床到公園走路的習慣更是未曾改變。

        爺爺頭髮不多，但白得很均勻；牙齒少了一大半，配上滿臉皺紋，慈祥的模樣使我聯想起我高齡九十幾歲的伯公。記得第一次看診，我問他身體有沒有不適？記憶力好不好？他把臉湊近我的嘴邊仔細聆聽，然後含糊的回答說「沒有哇！」女兒不好意思的說，爺爺有重聽，請醫師講話大聲一點；我笑笑說沒關係，在腦神經科門診，聽不清楚的患者比比皆是，我們早已司空見慣。

        作了理學檢查之後，初步懷疑是阿茲海默症。此後安排抽血與影像檢查和心智評估，向健保署申請失智症專案藥物，也順利核可了。我告訴家人，要按部就班的用藥，希望能夠延緩爺爺智力的退化。

        爺爺非常有禮貌。每次回診，我總是問他睡得好不好？有沒有出門曬太陽？他都慈祥的說「差不多啦！」然後靜靜的坐著，由陪同而來的奶奶與女兒補充他的近況。每次臨走前，爺爺會揮手致意，並且跟我「阿里阿哆！莎唷娜娜！」

        我的失智症患者在門診比例並不多，少數被診斷為阿茲海默症的才有機會吃到健保核准的藥物。而也不是每個人對於此類藥物都有明顯療效，有些人用藥後卻仍持續退化，隔年評估成績不過關就無法繼續用藥；爺爺的狀態相形之下是屬於較穩定的。

        兩年前爺爺的大兒子開始描述，有時陪爺爺去散步，他會邊撐著拐杖邊哼著小調，唱的是一首日本歌『北國之春』。爺爺雖然是受日本教育，但子女從小卻未曾聽他唱這首歌。我雖然和子女一樣不知原因，但當下還是給了正面解釋。有些失智症患者，會聯想起過去的長期記憶，比方談論小時候的玩伴、唱小時候的歌；或許這首歌對他有特殊的意義也說不定。

        下診後，我去查了『北國之春』，那是一首因求學或謀生而離開家鄉農村，不得不來到大城市的遊子想念故鄉之歌曲。這曲子是否反映了爺爺年輕時的際遇，我無從得知。但那首歌膾炙人口，被翻唱為各國版本，台灣版是余天演唱的『榕樹下』。

        一年之後爺爺開始有些行為異常。夜裡常常會醒來，抱怨外頭有個男人在唱歌，唱的還是那首『北國之春』。他有時會向家人表示要出門去制止那個唱歌的人，因為他唱的旋律或歌詞不對；但是經過勸告之後還是可以打消念頭。此外兒子說，偶爾爺爺夜裡聽到的還有一首台中商專的校歌，那可能跟他以前念台中商專有關。但家人確定「半夜外頭沒人唱歌！」

        我問爺爺：「那個人唱得不好聽嗎？或者有唱錯？」爺爺想了片刻，緩緩搖頭說：「那個人唱的太粗俗，其實這首歌是很好聽的。」我又問：「你以前念書的學校有趣嗎？」他回答說：「不錯啊！交了很多朋友。」於是我笑著安撫：「不是每個人都有好歌喉，爺爺你要多包涵啦！」爺爺點頭表示認可。那次門診就在溝通後落幕。

        我與子女們討論，猜想那是爺爺的聽幻覺，但也不排除是深層的記憶。請子女回家想想，是否有屬於爺爺的獨特事蹟或記憶？假若可以找到蛛絲馬跡，運用『懷舊療法』對於維繫患者的記憶力常有不錯的效果。此外對於那兩首歌曲，假使不會太影響生活和情緒，爺爺愛唱就隨他唱，要抱怨就去抱怨，子女們就當個稱職聽眾即可，不要刻意去糾正他。家屬也同意暫時觀察看看。

        但是許多失智患者，隨著病情進展會出現越來越多的視幻想、聽幻想或精神症狀，比方說妄想鄰居說他壞話、子女要謀財害命、家裡躲小偷等等，倘若疑神疑鬼、心神不寧，甚至造成家庭失和，那就非得治療了。

        臨床醫療做久了，照顧過許多重病的患者，最後生命徵象穩定但意識不清。大部分的家屬因為人力不足、欠缺經驗等緣故，會選擇把患者送到安養院；但是仍有少數家屬堅持獨自照顧患者，這時就需要居家護理師定期到宅訪視，協助更換管路與評估患者狀況。

        我是在去年開始參與居家訪視服務。初次去醫訪那天，烏雲密佈。居家護理師惠茹一邊開車，一邊簡介今天拜訪家庭的故事，叫我放輕鬆，這些家庭都很友善的。

        一位老伯全職照顧因腦傷出血而臥床數年的兒子。患者發生意外時，老婆剛懷孕沒多久，還算是新婚吧！我沒想到媒體時常報導的「造化弄人」劇情就發生在眼前，可以想像當時對這家庭造成很大打擊。但太太依然不離不棄生下女兒，現在開早餐店謀生。

        老伯聽說我是初次醫療訪視，很有禮貌的鞠躬，表達「榮幸」之意，甚至準備水果要請我們吃；倒讓我這新手覺得不好意思了。

        在老伯帶領下進入患者房間。空間並不算大，四週堆著抽痰機、清淨機與其他照顧材料如尿布、紗布等等，數量多而不亂。患者睡在一張氣墊床上，而旁邊有另一張小床是老伯歇息之處。

        患者有氣管造口與鼻胃管，呼吸平順，此刻眼睛張開，但意識不清楚。我在護理師眼神示意下，走近用聽診器聽了一下患者的心音與呼吸，尚稱良好；打量了一下他的身軀，因久臥而肌肉萎縮，與大多數臥床患者一樣；但四肢指甲乾淨，身上毫無傷口，可以想見家人平日照顧很用心。

        護理師熟練的幫患者換管子，與老伯閒話家常，互動就像是一家人；我這外人卻愣著不知該作甚麼好。環顧衣櫥與四周牆上，有大大小小各種貼紙或剪報，內容則是可愛動物如魚、鳥、狗，造型各異的史努比、以及一些我叫不出名字的卡通。此外有些塗鴉，畫著眼淚或愛心、或寫著諸如「爸爸要趕快好起來」的詞語。老伯看我沉思，主動解釋這是他的孫女從小畫（收集）的；從前是寫注音，後來是寫國字，他都全部保留下來。

        居家護理師補充說，小女孩現在已經十歲了，從小會問媽媽與爺爺說「爸爸為什麼不能抱我？」「爸爸甚麼時候要醒過來？」後來慢慢懂事了，就不會再這樣問了；但這女孩名符其實是「從小看著爸爸長大的」。

        我點頭表示理解，原來這些圖文背後有這樣一段故事。但該怎麼形容當下在那個房間裡的感覺呢？肯定不會像兒童樂園，而是有點感慨。所有圖案與童言童語，就是小女孩的成長記錄。這患者被家人的愛滿滿包圍，呵護得很好，或許算是不幸中的小確幸吧！

圖：牆上照片 女兒印象中的爸爸

圖：女孩小時候的塗鴉

圖：這面牆上記錄的是女孩的身高，老伯說捨不得擦掉。

 

        任務完成後，護理師順手帶來一疊附近的醫療用品店特惠廣告。老伯搖頭笑說，還是送給別的家庭參考吧！講到新北市、桃園中壢地區所有醫療用品店或量販店，無論是醫療儀器或各式耗材，哪一種在哪家買最划算、哪家有折扣，他都一清二楚啦！搞不好以後兒子不在了，他自己來開一家店，專門服務居家照顧家庭。

        老伯講這段話時很豁達，沒有一絲抱怨，倒像是照顧兒子已經滿腹心得，把我們都逗笑了！俗話說『久病成良醫』，病患照顧久了也能變成購物專家。

        三十年，佔了人生超過三分之一。從小到大，遇見許多貴人，才有今天的我。

        民國74年，我剛讀國中，忽然罹患了怪病，常常無預期的跌倒，摔得鼻青臉腫；升旗典禮時行舉手禮，國旗歌還沒播完手臂就慢慢垂下來了；那年冬天起床時連棉被都推不開。這對於從小跟隨父母爬山旅遊的我，是難以想像的挫折。

        起初在彰化地區看了幾個醫生，都找不到病因；更別說是嘗試各種民俗療法、宗教儀式了。有位醫生判斷我是「心理因素」造成的，簡單來說就是「裝病、博取同情」，母親因此一度不太諒解我，讓我頗感委屈。這期間還曾因為重心不穩而跌到浴缸裡爬不起來，另一次是在溪頭旅遊不慎掉入溪中，兩次都差點淹死；三個月之內吃足了苦頭。

        親友勸說我們北上求診。那時台大醫院的洪祖培教授在國泰醫院有特別門診，故慕名前往求助。洪教授是台灣神經學界的祖師爺了！傳說中他對門生十分嚴厲，但對患者倒是十分慈祥。聽了我的主訴，洪教授斬釘截鐵地說，這是『肌無力症』(那時叫『重症肌無力』)，當天叫我到台大醫院找邱浩彰醫師。

        邱醫師幫我做了神經學檢查，很快就確定診斷，而且開藥給我吃。他很和藹的告訴我：「診斷已經確定，吃藥會改善的，不要害怕。」

        還記得那天從家裡出發，是由其他乘客協助攙扶上客運的；等到看診吃藥後，下車時是跑著下來的！剎時覺得眼前出現了一絲希望。

        此後一年半，母親每個月請假帶我到台北看邱醫師門診，病情穩定。聽說台北榮總高克培醫師同樣是國內治療肌無力症的權威，也曾特地去詢問第二意見。高醫師認同我目前的治療成效，囑我繼續讓邱醫師看診即可。

        民國76年，症狀開始惡化，原本一天吃三顆藥即可維持體力，變成要吃到五六顆；檢查發現胸腺有增生，而這種情況通常與肌無力病情有相關性。兩位醫師都主張應該手術切除，於是我轉到台北榮總，高醫師先幫我安排數次血漿置換，然後請胸腔外科許宏基醫師幫我動手術。

        許醫師在胸腺切除上有十餘年經驗，術後第二天我就下床走路，一週後順利出院。不服輸的我在住院期間自習，總醫師在查房之餘也熱心教導我不懂的地方。出院後四天我還執意回學校參加月考，居然考了全班第二名，較擅長的歷史還是全班唯一考滿分的。老師自嘲說「原來只上過一週課就請假去住院的人，考得還比較好。」讓我不好意思之餘，也覺得自豪。

        很幸運的，術後我就不需再吃任何肌無力症藥物，日常生活無礙，只是比較容易累；但是我已經學會如何跟這個病和平相處，兩位醫生也宣布我「不必再回診了」。罹病的一年半，我對人生有了不同體悟，下決心要行醫，而且要當神經科醫生。當我向兩位醫師報告我的志願，他們都笑一笑樂觀其成。

        現今醫療環境不比從前，有太多爭議與無奈。如果時至今日再聽到年輕人說「因為自己生病而想當醫生」，我應該會跟大多數同行一樣，勸他三思而行吧！然而對當初的抉擇，我毫不後悔。

前言：

本文寫於民國95年。是『民生報』停刊前，我在『白袍心聲』專欄發表的最後一篇文章。

        婆婆在今年初因發燒嗜睡被送來醫院。起初因肺炎住在內科，後來被診斷合併有腦膜炎，才轉到本科繼續照顧。

        婆婆總共有二女一子。在我照顧她的期間，每天查房都可以看到子女們和老先生陪在病榻，所以我的各項治療計畫都能有良好的溝通說明。這在現在醫病關係中是很難能可貴的了。只是婆婆意識不清，偶爾會聽見子女感嘆未能多陪她說些話，讓人不勝唏噓。

        初期婆婆還住在內科時一度宣告病危，家屬早簽了DNR（拒絕心肺復甦術）及其他侵入性治療，像是插管、心臟按摩、洗腎等等都不作。憑良心說，這類重症患者雖然治療上較棘手，但醫師在和家屬溝通上卻往往比較不會感到困擾（家屬已大概清楚患者狀況不佳，且雙方已有共識 — 具侵入性的治療都不作）；醫生只要在能力所及盡力治療就好。若不幸真到回天乏術之際，家屬也早有心理準備，較不會在事後因治療方式等問題引起爭議。

        在治療後，婆婆的腦膜炎與肺炎改善，但其他併發症卻讓意識未見起色。依我的觀察，婆婆暫時不致有生命危險，較麻煩是腎功能不佳導致水分滯留引起氣喘。我開始思索，當利尿劑效果有限時，要不要建議家屬讓婆婆洗腎脫水幾次看看。當然這樣的想法是有些冒險，要遊說家屬作原本他們已經「不考慮」的治療；萬一效果不如預期，還可能惹得更多不諒解和責難。然而如果水分滯留不能緩解，應該只會越拖越糟吧？未到完全束手無策之時，我還是認為該給婆婆一次機會看看。

        與家屬懇切溝通後，家屬同意讓婆婆試著洗腎看看。在經由洗腎改善肺水腫後，婆婆意識居然比較清醒了！那段時間，每天都可以看見子女笑著和婆婆說話；而老先生每天看到我查房只是不斷鞠躬道謝，讓我頗感欣慰。

        好景不常，後來肺炎又復發了。這次來得又快又猛，打了幾天抗生素都不見起色，週五時甚至開始血壓下降。我不得不沉重的告訴家屬，這次情況看起來更不樂觀了，或許得有心理準備了。