兼善天下的心情故事

        每個地方都有奇特的家屬。

        今天門診患者較少，我有空慢慢看。外頭衝進來一位男子說要加號，護理師請他去櫃台掛號。

        過一會兒輪到他進來，開口說他要拿藥。我一看患者名字是女性，而且我還沒看過，馬上說「等一下。我沒看過這女性，他是你的誰？我不能直接開藥給你。」

        他很急的說：「醫生，那是我太太。我已經先拿藥物去你們藥局問過了，你們醫院有這個藥，所以我才來這裡拿。」他拿的是失智症用藥aricept。

        我問他：「你太太本來在哪裡看診？怎麼不回去原來醫院看診呢？」

        他說：「我太太記憶力去年開始變差，水龍頭都忘記關，錢包放哪裡也找不到、、、她還要在家幫忙照顧我媽媽。本來她是在台北榮總看診，拿連續處方簽，但是吃了幾個月好像都沒進步。上週本來應該回診，但是因為照顧我媽媽沒空，所以我想說，先來你這裡領藥。」

        我覺得他可能會失望，不待他連珠砲似的抱怨他太太的失智症狀，就先婉轉打斷他。「所以你是說，台北榮總幫你太太做了評估之後，就開這個藥給你？」

        他說：「對。起初先吃這個藥一個月，沒有不舒服，上回才改開處方簽。但我覺得我太太吃了也沒進步。」

        「你太太這藥物是用健保開立，還是自費購買？」我問。
 

        今天看門診。進來一位老伯伯是初診。

        我問他為什麼來看病？他說他有高血脂，「據說高血脂的人比較容易腦中風，而我聽說你們醫院有在做頸動脈超音波，所以我想免費作一下，看看血管有沒有狹窄。」

        我馬上婉轉告訴他：「健保沒有這樣規定喔！我得幫你評估一下，看看你現在腦神經有甚麼問題。」

        對於初診，我還是習慣紀錄完整的理學檢查。很快做完評估，他沒啥大問題。

        我說：「如果你真的很想做頸動脈超音波，只能考慮自費了。」

        他問多少錢？我雖然以前沒開過自費的頸超，但印象中曾看過是800元(我們醫院只作CCD)，於是告訴他說：「我記得是800，應該沒差很多。」

        然後他又抱怨不舒服、全身虛弱等等、、、、最後我打斷他：「如果你那麼疲倦、虛弱，我幫你驗血看看，內分泌例如甲狀腺有沒有問題？」

        他說：「我兩個月前在A醫院驗過了甲狀腺，是正常的。」

        我說「那就好，你不必擔心這個問題了。」

        然後他又問：「那我常常又覺得睡不著，很亢奮，也許是自律神經失調？」

        我順著他的話說：「我也覺得你應該有自律神經失調，多運動就好了。如果你真的不放心，我們這裡也可以驗自律神經，只不過要自費2000元。」

       他馬上說：「其實我半年前在B醫院已經驗過了。檢查結果顯示，我的交感神經太亢奮！」

        我心想、、這是來踢館的吧？於是說：「我覺得伯伯，你其實很多問題都有答案了。我建議你什麼檢查都不用作，就好好運動、放鬆心情，吃現有的藥就好了。」

        上週看夜診，一對夫婦推著他母親(坐輪椅)進來，看來骨瘦如材，營養不良。

        兒子說：「我媽媽這三個月來都沒胃口，不太吃東西，越來越瘦；連站起來都沒辦法，還常常很想睡。我們懷疑她是漸凍人，想請你看一下。」

        我瞄了患者一眼，說：「這不會是漸凍人，就是營養太不夠了，體力太差。我先幫她看看。」

        患者還可以跟我對話，只是氣若游絲，眼神渙散。我想她體重搞不好不到三十公斤。我猜想她一定有貧血、電解質不平衡；肺部聽呼吸聲應該還好，但八成有尿道感染。不過子女否認病患有發燒。

        理學檢查作起來，就是體力差導致的全身無力、以及周邊神經病變；還有駝背，有點帕金森症狀。

        兒子說：「醫生，如果你覺得我媽是營養不良，我們想讓我媽住院，補一補比較快。」

        我一聽，如果在我門診抽血，還得等幾天才有報告，想想轉去急診好了，比較快。

        雖然我不能保證急診一定會讓病人住院，但看她樣子，抽血報告出來，起碼有九成住院的適應症。

        農曆春節是傳統全家團聚的時刻，大部份行業在除夕至初四(甚至初五)都會完全停工，但仍有許多行業必須全年無休的堅守崗位，例如醫護人員、軍人警察消防單位、鐵公路運輸人員、或是公營事業如電力或自來水公司等等。

        醫療人員也期待回家與家人團聚啊！但病患總得有人照顧；反過來講，只要不是狀況太差的患者，誰願意留在醫院過年呢？趕著出院的人比比皆是。

過年慣例 關病房 縮減人力

        每年農曆年前，院方就會召開「關病房」會議，訂定關病房的計劃時程，逐步宣導醫師讓患者出院；這樣也能盡量減少床位，讓半數醫療人員能夠輪流回家過年。

        每科會按年度輪流由某幾個護理站關病房，預計幾月幾日完全關掉；而屆時若仍無法出院的患者，就得轉到其他病房統一照顧。平時神經內科住院患者在冬天約130-150床左右，在過年期間通常僅剩下60-80床；去年執行更徹底，關到只剩下60床左右。

        至於被關掉的護理站，護理師也不是全部放假，得抽籤被分配到過年仍運作的其他病房或加護病房去支援。不是自己熟悉的環境總有些不自在，因此有人說「身在異鄉的感覺也不是很好」。

圖：過年期間沒關的護理站，就很辛苦了。
        年前幾天一直出病人、接收其他病房轉來的病人。護理人員的早餐、午餐都沒時間吃。 許多人乾脆不訂餐了。

         一位中年男士是某公司老闆。他兩個月前來求診，主訴是幾年來眼皮周圍肌肉常不自主抽搐。他先前在另一家醫院吃很多藥，不僅沒效而且昏昏沉沉的，而且在工作開會時常常被下屬注目，所以輾轉來求診。

        我看他的模樣，十足就像是眼肌痙孿症；但保險起見，還是抽血、做了腦波、神經傳導刺激等等都確定無異狀，才安慰他不要灰心，讓我再嘗試用藥治療看看。

        他問我，甚麼原因會導致這樣？我說原因不明，如果找不到一些腦部病變或其他疾病，可以是神經功能失調：用眼過度、疲勞或壓力、顏面肩頸緊繃、睡眠障礙等等都會誘發。治療主要是用藥物，但很多時候靠按摩熱敷、運動、適度休息、睡眠正常雖然不能斷根，也可以緩解嚴重度。

        他聽了馬上拍大腿說：「對啦！我每天看電腦報表，想說怎樣才會賺錢，但總覺眼睛乾澀。還有我老婆，老是一直罵我沒用心經營事業，讓我壓力很大，我要去告訴她。」

        後面那一段話是他自己的解讀。我沒見到他夫人陪同前來，難以評論。

        看了兩次門診，每次我都微微上調一點劑量，擔心他出現像前一家醫院感受到的副作用；但他覺得還好，因為改善病情比較重要。他上次回來表示「有明顯進步」；今天回來，我見他的抽搐次數有減少，正要詢問他情況時，他居然高興的告訴我：「進步太~~多了！」

        今天在桃園分院看診時，由復健科轉來一位中年患者。點閱電子病歷，2011年住院時診斷為腦幹中風，基底動脈阻塞 （basilar artery occlusion）；之後都持續在復健。太太說患者近一個月來脾氣開始改變，有時會無預警的動手動腳踢人，但大多時候很安靜。

        我看了一下他，右側肢體完全癱瘓，意識清楚但說話含糊。方才在診室外候診時安靜的坐著，跟一般具攻擊性的精神疾患明顯不同。不過他大多時候面色猙獰，不自主會咬牙切齒，且有時會快速揮舞健側手腳，但似乎是可以自行控制的（似乎是受到刺激時較會發生，例如旁人靠近或試圖觸摸他時）。初步不像Alien hand syndrome或hamiballism。

        我跟他寒暄幾句，他都能正確回答我的問題。當我小心緩慢接近，告訴他要幫忙做評估時，冷不防他左腳直踢！我心裡一驚，很快縮小腹後仰，還是被掃中小腹。幸好我夠瘦，肚子小。而太太與外勞趕緊湧上壓制他手腳。

        太太連忙向我致歉，表達她的尷尬。而患者則是看來激動，不知是因為緊張、或者我的動作哪裡惹惱他了。

        不到一分鐘，他很快就鎮定了，只是臉部似乎不受控制的一直咬牙切齒。我等他放鬆後，決定繼續我的檢查。這次我一邊跟他說話，慢慢改站到他右邊癱瘓那側，準備測肌肉張力。我心想，「這下你應該踢不到了吧？」。說時遲那時快，他坐輪椅上，左腳居然不可思議的向內急鉤射，我雖心中有防備趕快向後彈，但還是被踢中小腹，一陣疼痛；往下差個幾公分就踢中重要部位了！真是、、、

        心裡罵了好幾聲，暗嘆自己還是太大意了啊！從沒看過腦幹中風，坐輪椅時健肢踢人還能那麼靈敏的。這人生病前搞不好是踢足球的、、、應該推薦給國家代表隊去參加殘障奧運的。

        看這種情況，患者是無法配合做檢查了；不管是抽血或腦波、腦部影像檢查應該都無法配合。我只能初步猜測，他是多次中風後造成的精神行為異常或認知功能障礙。先調藥看看。

        病人出去後，護理師很關心的問我：「有沒有怎麼樣？」我居然毫不思索的脫口而出說：「喔~ 差一點就踢中小鳥了！」 話一出口才覺得不妥，小鳥是我平常對兒子們才會說的話。於是她摀著嘴巴笑，然後我則苦笑。

        一位三十幾歲年輕人由母親陪同來求診，據他說左側手腳已經麻一個月了，沒其他症狀。他因為這問題到新陳代謝科求診，才發現有糖尿病與痛風。

        我幫他作理學檢查，其實不只左側手腳，連右邊手腳也有問題。初步判斷應該是多發性神經病變，與糖尿病有關；且合併雙側腕隧道症候群。此外，雙側肩頸緊繃，或許也是造成他抱怨上臂痠麻的原因。

        我告訴他，要開藥給他吃，並且安排『電神經』檢查。媽媽忽然插口說：「醫生你是說某某傳導的檢查嗎？我聽我兒子說上個月在亞東醫院作過了。」

        我耳朵一豎，回答說：「作過了？是神經傳導嗎？那這樣就不必再作了，先吃藥看看。妳們下回去亞東複製檢查報告來讓我看看。」

        兒子突然對著母親咆嘯說：「妳亂講！我哪有作過甚麼檢查！、、、」而母親嘟嘟囊囊的說：「我、、、好像聽你提過這名詞。」

        我一邊解釋可能的病因，一邊在病歷上用中文打「家屬表示，患者曾在外院作過檢查、、、」，患者看我打字，氣極敗壞強調「醫師，你不要聽我媽亂講！我沒作過檢查，你覺得該作甚麼就作甚麼。」接著轉頭又罵母親兩句。

        母親委屈的小聲說：「醫生，我是想說，能不能改作腦部與腰部的檢查看看？」

        我看他們一眼，回說：「他又不是腦部與腰部的問題，為什麼要作這兩個部位檢查？」

        一位中年婦女，由朋友(我在台北的患者)陪同前來，主訴是兩年睡不好，而且有時會頭痛。

        我一看她眉頭深鎖，就可以猜到她有憂鬱。果不其然，她逛了很多醫院，前兩位醫師分別是某院的神經科醫師，以及另一家醫院的精神科醫師。上一趟她告訴那位精神科醫師說「藥力不夠」，所以該醫師調整了藥量；但她覺得白天精神不好，暈暈的。

        她目前吃四種藥，包含鎮靜安眠藥、抗憂鬱藥、抗焦慮藥等等，完全符合她目前的臨床表現。

        我反問她說：「是妳先說藥力不夠的，不是嗎？醫生當然就加重劑量了。這些藥的共同副作用就會頭暈想睡，很合理啊！」她點點頭默認，但還是認為藥太重。

        儘管問三句話就知道是甚麼問題，我還是簡單作了理學檢查。基本上都正常，就是肩頸部位緊得很。她朋友(我原本的病人)在一旁幫腔，說要作檢查。

        我懶得再爭辯了。說「作檢查可以，我安排一個睡眠腦波，但是我猜應該看不出異狀。我認為前一位醫生開這幾種藥物完全符合邏輯，我也開不出更好的組合。倒是如果妳會白天疲倦，可以把其中一個藥物吃法調整一下，提早兩小時吃，也許早上起床就不會那麼累。」

        她們急忙說：「我們都不吃其他地方的藥了，吃你開的就好。」我說「可是這些藥量還有一星期啊？」她們連連揮手，意志堅定表示要放棄前一家醫院。本來我試圖勸她們不要逛醫院的，失敗、、、。

        時間有限，我還是試圖解釋了一下。失眠、憂鬱、纖維肌痛症等等問題都是綁在一起的，有時候很難分辨哪個是因、哪個是果了；但光靠藥物是沒用的，還要自己放鬆心情、並且嚐試運動，太極、瑜珈、健走、拉筋、按摩、熱敷等等都無妨，既能調整節奏亦可放鬆筋骨。

        一位四十幾歲的男士前幾年曾被診斷癲癇症，在我門診追蹤了一年多，之後改讓另一位醫師看，後來就消失了；算算也已經一年多沒回來了。

        上個月他忽然出現在我門診。原來是某天他無預警昏倒，送來急診，抽血顯示血紅素只有6.1，且近況追溯起來有解黑便。急診有轉介去給胃腸科醫師看，但他沒去，反倒跑回來我門診。他希望我重新開抗癲癇藥物給他，因為他「以為自己停藥後就沒事了，想不到又發作了」。

        我分析他描述的現象，癲癇發作固然無法排除，但因為貧血導致昏厥的機率更高。我建議幫他重新安排腦波檢查，但最好他乖乖去看胃腸科或血液科；但他說自己因為做生意，常常要開車南北奔波，沒空！最後我仍是開了抗癲癇藥物給他，因為他的確有理由繼續服藥；今天回診前再抽一次血。胃腸科門診也約了，但去不去就不是我能掌握的了。

        患者今天回診是由媽媽陪同，一位頭髮半白的婦人。這個月內沒再昏倒，但抽血發現血紅素更低了，只剩5.5，但患者除了蒼白之外卻還是可以走來走去，不知該說是他體質太好或是太逞強。我老調重彈，分析最可能是因為腸胃潰瘍甚至出血造成的貧血，但其他惡性血液疾病等等也必須排除。婦人憂心忡忡的拜託我幫患者介紹相關科別的醫師，哪一天都行，她會陪他去；但他說晚點要開車去高雄做生意，接下來幾天都沒空！看著母親苦心勸說、兒子若無其事，喬了許久仍無法取得共識，我只好雙手一攤告訴媽媽，幫不上忙了，請患者自己想通後再去看內科吧！胃腸科或血液科都行。

        想到嚴重貧血的人，三天兩頭開車在高速公路上南北奔波、、、雖然不如復興航空在眼前墜機般驚悚，卻也夠提心吊膽的了。變成社會新聞應該是指日可待。

        你永遠不知道在你前、中、後那台車的駕駛何時要出狀況？但卻無法預防、無力阻止。不能預期的身體狀況變差叫作意外，能預期的身體不佳(像酒駕)就是故意犯罪了。

        套句韓劇裡常見的台詞「我的老天爺~~ 啊！」 你自己想不開是你的事，可千萬不要連累別人啊！

        現在看門診，比起以前越來越難了。一方面是網路科技的發達，常常有人查了一堆症狀就要來考究醫師；再者是文明病越來越多，許多人頭痛、頭暈、耳鳴、失眠，五花八門，但真正腦部有異常的有幾人？

        今天台北門診，護理師抱怨說每個患者都說自己很急，藉口說趕著上班或回家帶小孩等等，吵著要先看診，也不想想自己是幾點來報到的？說著說著接著就進來一位四十歲左右女士(初診)，主訴近幾個月頭皮麻、肩頸緊繃。我一問病史，沒什麼特別的，心下便有了譜，推論應該只是肩頸太緊繃引起的諸多症狀；再作理學檢查，並未發覺任何神經系統異狀，更放心了。問她是不是缺乏運動與放鬆？是否長時間維持相同姿勢工作？是否壓力大？答案均是確定的。我想這又是現代人的通病了。

        在我解釋完可能的因素，本來要繼續下一位患者，但她卻轉換話題問說，她有朋友症狀跟她「一模一樣」，而且生氣時會額頭冒青筋！我說當下沒看到她描述的病人，不好做評論。想結束這話題，她卻不慌不忙說，她朋友在網路查到可能是『硬腦膜、、、(支支吾吾，講不清楚)』，我想這九成九是八竿子打不著邊，又是個看網路妄下診斷的人，索性裝傻問她「硬腦膜甚麼？」「 要不要先吃藥看看，下次想到再跟我說？或是要先到診間外頭想想？ 我外面還有其他患者在等待呢。」

        結果她硬是不肯出去，居然說「給我一點時間，我很快找到！」也不管我同不同意，就低頭開始滑手機搜尋了。

        我跟護理師互望一眼，都要翻白眼了。

        今天門診見到一位年輕女士陪著一對老夫婦進來。我查了下舊病歷，老先生在上個月剛因為腦中風住院，出院沒多久。於是我詢問來意，那女士劈哩啪啦講了一堆，大意是說老先生晚上都不睡覺、雖然願意吃藥但緊抓藥袋不給別人、小便控制不好等等、、、、總之就是一些性格上的改變。

        接著她提到，老先生已經九十多歲了，太吵了！八十多歲的老太太應付不來。由於她們有固定看其他科，而他科醫師建議來找我幫忙解決，因為我「最有愛心」。我差點沒咬到舌頭，因為我跟那位醫師並沒有熟到如此程度，這種話常常是家屬自己加油添醋的。一開始的稱讚越多，越是古怪，可能有求於你。

        老先生住院時是另一位醫師診治的，但我看那位醫師當時是懷疑老先生有失智症狀；不過剛發生中風，很多症狀作不得準，比方性格改變也是可能因中風而短期惡化的，於是該醫師建議追蹤一段時間再評估。但看到病歷上寫得洋洋灑灑，與我的推論相去不遠，家屬是希望盡快申請外勞，跟那位醫師鬧得不歡而散。

        這位女士講得義憤填膺，說老先生有多難照顧，老太太以後應該會撐不住而先倒下等等，醫生要多幫忙。接著批評前一位醫師沒良心，沒有認真解決她們的問題。我回頭問她是誰？她說是這對老夫婦女兒的朋友。我說，那他女兒呢？她回答說兒女都在國外，而她因為自身工作繁忙，只能義務幫忙這對夫婦到九月多，所以希望九月之前能夠「有個解決之道」。

        所謂「解決之道」無非就是希望醫生趕快幫忙開個外勞，我用膝蓋想也知道，但那並不是根本解決的方法。如何改善老先生的生活品質，減少混亂比較重要；而且家屬也要費點心啊！總不能把全部希望壓在一個外勞身上吧？

        下午最後一位患者是初診，坐輪椅的阿婆，自言自語又不時哭哭啼啼，由女兒、老先生與外勞陪同前來。女兒說阿婆近半年來一直懷疑老公有小三、小四、小五、小六，都沒回家睡覺，以至於她傷心欲絕，常常一直哭又不睡覺，把全家人都吵死了。她希望我開點藥物讓阿婆好好睡。

        阿婆的樣子乍看之下就像是失智症。我問這家人，阿婆是否有在其他醫院就診？老先生說阿婆本來在另外一家醫院看糖尿病、然後也被懷疑失智症，有在吃藥，但效果不好。我問：「那為什麼不在原來醫院看就好？」 他居然說：「聽說你們醫院的藥物比較有效，所以跑來這裡看。」但我接著問阿婆血糖控制得好不好，他也答不出來。在外院到底吃了甚麼鎮定劑沒效？問了也是白問。更不用說任何關於阿婆原本的用藥或就醫紀錄了。

        因為阿婆全盲、聽力又極差，幾乎沒辦法做一些記憶力、計算能力等等評估，我只好粗略的做了一些理學檢查。大致上肢活動是可以的，只是下肢力量較差。

        我問阿婆現在的行動如何？坐輪椅坐多久了？老先生說她自從去年跌倒、腳開刀後就走不好了。我順口問女兒，是哪一隻腳手術？女兒愣了幾秒，尷尬的說「我嫁出去了，不清楚耶！」於是趕快轉問外勞說阿婆是哪隻腳骨折？居然外勞用生澀的國語結結巴巴說：「我也不知道耶！」 我板著臉，問外勞來台灣多久了？她說八個月；我說，所以跌倒已經是超過八個月前的事嗎？但女兒又堅稱是外勞來後才發生的。

        最後我改問老先生，到底阿婆是何時骨折的？只見他沉思片刻後，分別拉了拉阿婆左、右腳的褲管，好像也難以決定、、、、@#$%%^^&、、、。我想，他應該也搞不清楚。但還是忍不住說：「妳們真的是一家人嗎？」

        我告訴這家人說，我可以先開控制精神的藥，但不保證一定有效；因為不知道阿婆以前吃到多少劑量，得慢慢試。另外病情也得評估，除了失智症外或許還有其他可能性會造成目前的精神狀況。所以我排了抽血、以及腦波檢查，請她們隔天帶阿婆來做檢查。

        老先生拿了一罐沒見過的奶粉，上頭註明『糖尿病患者可使用』。他問我說讓阿婆吃這瓶好不好？我說我不知道，上面是寫可以，但還是得看阿婆的血糖控制得好不好，不能只靠這罐奶粉。

        「那這瓶是誰介紹你買的？」他說是原來替阿婆看血糖的醫師。我說，那你問他就好了，幹嘛跑來問我呢？我可是第一次看阿婆，完全不知道她以前是怎麼回事呢！

        神經學是很玄的一門醫學。有些時候是結構上的異常，可以用影像學檢查；有時候是功能上的異常，得用電生理儀器監測；但很多時候是許多主觀的障礙，看不到也測不出來，很難用任何方式去佐證。再說就算認定是某些功能失調，也往往難以對症下藥。

        我其實很怕遇到精神科病患，因為她們除了自身的精神疾病之外，會跑來神經科求診往往是為了一些主觀症狀，可以很具體，有時卻又天馬行空。能不能給她們一個適當的解釋（或者該說安撫），就得靠個人的功力了。

        今天初診患者很多，護理師特別提醒我某位患者是憂鬱症患者，而且主訴很奇怪。當她進來後，我發現是位二十餘歲，外貌清秀的女性。當她開口後，又跟一般很『盧』的患者不同，不急不徐的。

        原來她說幾年前開始使用抗憂鬱藥後，發現自己某些感覺喪失了。她曾經問過精神科醫師，醫師認為不是藥物造成的，但還是幫她換過許多藥，只是那感覺卻始終沒恢復；她自己也曾為此自行停藥三個月，但還是沒效。她自己上網查，認為可能跟『迷走神經』有關，所以來掛神經科尋求我的意見。

        乍聽之下我覺得真是離奇，這真的是我聽過另一個奇怪的感覺異常。照常理說，這種異常應該跟迷走神經八竿子打不著邊才是，但要問我診斷為何？我也不知道。因為這些都是臨床上患者主觀的感覺，她說有，你就只好相信她。

        保險起見，我還是仔細的問了她的疾病史、用藥史、以及做了理學檢查，並沒有發現異狀。聽說她在其他醫院的其他科也嚐試過一些藥物治療，但都沒效。抽血驗荷爾蒙或內分泌、腦部影像等等都做過了，也都沒發現異常。她甚至自言自語說「看來我真是臨床上的特殊案例」。

        聽到這句話，感覺她雖然困擾，卻已經能部分接受事實。於是我接口表達同感說「我也曾遇過諸如吃了麻辣鍋後就喪失味覺、或是發燒之後失去嗅覺等等的案例，這些例子都很難檢查，也沒有特效藥，只能跟它和平相處，試著習慣它。」見她沒反對，看來似乎能認同現代醫學仍有其極限這概念，我心中石頭才落地。這點比起有些精神病患東拉西扯，吵著非得給她一個解釋或診斷不可要好得多。

        一位四十餘歲女子一踏進診間，就說要作『末梢血管檢查』。我揮手先打斷她的要求，詢問她到底是哪裡不舒服？今天的主訴為何？原來她近一個月來自覺左手第三指與第四指很麻，用其他手指觸摸時還會感覺鈍鈍的。她去大賣場時，銷售人員好心的用陳設的機器掃描了她的那幾根指甲，告訴她「末梢血管循環不好」，於是她跑來醫院要求作檢查。

        另外她還抱怨睡不好，以及近來自覺注意力及記憶力變差，例如偶爾會出門忘記帶鑰匙等等，歸納起來總共是三項主訴。

        這種抱怨一大堆的、或是進診間就「點菜」要求作特定檢查的人不少，我還是首先用官方答覆、淡淡不帶喜怒的說：「健保不是包山包海，我先初步評估妳有沒有異常症狀，需不需要做檢查等看完再說」。

        做了理學檢查後，覺得她手指的問題應該是長期使用手部（例如作家事〉造成的腕隧道症候群；既不冰冷也不發紺、又無關節腫大、手腕脈搏也正常，而且她也自訴沒有糖尿病或關節炎病史，很難跟「血管缺血」聯想在一起。至於其它的主訴像睡不好，以及注意力變差等等，在現代工商社會，壓力大或焦慮纏身的患者就時有所聞了。問起來沒甚麼特殊可疑的線索，未必真的有問題。

        如果要認真的面對這位患者的抱怨，前述三個問題都可以聯想到幾個鑑別診斷、安排不同的抽血或檢查；但我實在不想花費太多醫療資源在她身上。但反過來說，這類患者如果一項檢查都不安排，患者會不爽的！覺得醫生都沒用心幫她處理問題。思索之後，我決定安排手部的神經傳導檢查以確診腕隧道症候群的嚴重程度（雖然這檢查也最貴）。

        她聽我解釋後，對於我不能安排作末梢血管檢查表示不能接受。她說擔心手指頭缺血壞死，以後得截肢！我告訴她，我找不到任何理由懷疑她手部缺血，要不然就自費作心臟科的周邊血管超音波，可以看上下肢的大血管(末梢血管)有沒有明顯狹窄甚至阻塞。接著我和門診事務員很有默契的幫她查了自費價格，如果安排做四肢的動脈血管超音波，自費要價台幣3500元；倘若要想加作靜脈的另計。這是我的習慣，直接用自費堵住對方的嘴。

        然後她問這檢查能不能見到每根手指頭末梢、也就是指甲的微血管？我愣了兩秒，告訴她說應該不行吧！但臨床醫療上最關心的是大小血管有沒有變化？先不必擔心到指甲那種肉眼看不見也摸不到的血管去。如果真是那麼末端的微血管有狀況，頂多也是吃藥控制而已；但手腕、腳踝等等關節處血管萬一真有狹窄了，我們可以採取必要方法來疏通。

        看診的時候，最怕遇到一群莫名其妙的人。

        今天看診號次跳到某一號時，一口氣進來六個人，其中居然有三位是出家人。一位家屬代述說，這三位出家人都要看診。

        第一位出家人坐了下來，我問他哪裡不舒服？他講不出來。那家屬接口了：「他最近反應有點怪怪的，我擔心他有失智症，所以帶他來做檢查。」

        我看了看患者問：「你自己有覺得哪裡不舒服嗎？還是別人發覺你有遺漏甚麼事嗎？」他講不出來，只模擬兩可回答「好像有吧！」我轉頭又問家屬，能不能舉例說發生哪些事情？比方說在修道地方出過狀況等等，但在場諸位沒一位能具體描述出來。

        真是莫名其妙。但保險起見，我仍然幫他做了理學評估。在短期記憶部分，患者三件物品只記得兩件，第三件好像不是很有把握、、、我想好吧！姑且認為他可能有輕微記憶力異常，決定幫他抽血及安排腦波檢查。雖然他才52歲，我實在不覺得他有失智症。

        接著換第二位，也是個男子。我問他：「那你是為何來看診？」他居然指了指前面那位，告訴我「跟他一樣！」我有點不高興，「是哪裡一樣？每個人的症狀表現都不一樣。告訴我你是怎樣不舒服？」他支支吾吾說不出來，這時一旁的家屬踢他腳暗示他，他才說覺得自己記憶力也不太好。

        我問他說：「你們是一起修行的嗎？在同道場有人有類似症狀嗎？曾經發燒、體重減輕、或接觸鳥禽如鴿子嗎？」他才回答說他們三位都是一家人。那更妙了！我接著問：「那你們家有家族史嗎(註：見文末說明一)？父母親那一輩也有人罹患失智症嗎？(註：見文末說明二)」 但得到的答案都否定的。

        這時家屬又開口了：「我在想需不需要替他做腦波檢查、、、？」我心裡有數，打斷家屬的話：「我先幫患者做理學檢查看看再決定！」於是飛快的做了記憶力等心智評估。也許他被我的節奏搞混了，也不曉得該答不答，但整體看下來他的反應比起前一位（他哥哥）還要好。於是我直視家屬說：「患者的整體反應還不錯，我想先觀察就可以。」家屬還待說話，我已經揮手終止他了。

        我的脾氣算好的。在門診有時遇到脾氣不佳的人，通常也能化解尷尬。但今天就徹底的被一位老伯伯罵了；正確來說，他是因為對護理師不爽，遷怒到我這裡來。

        這老先生是初診，掛30號。開診時詢問門診護理師說要等多久？護理師說，每個病患的病情不同，依照我的看診速度大概要四點半至五點吧！他就不高興了。中途叫進一位坐輪椅的老太太，被他發現後更不爽，就在外頭罵護理人員。然而四點多有過兩次機會，提早叫他，他卻不在現場，那也沒辦法。

        初診都會由門診專人先問概略病史的，輸入電腦裡，以幫助醫師看診；但我習慣就一些細節再次確認。他進診間後，電腦呈現是因頭痛來看診，我順口禮貌的又問他一次「今天哪裡不舒服？」結果他說：「我是在美國教書退休的，修養一向很好。但我有一個毛病，看見年輕人不尊敬長輩就會生氣；看到不公不義的事更會生氣！像剛剛我已經等了三小時了，居然還看不到病，如果在美國的話，是不會發生這種事的、、、、」

        我想這段話應該不是他本來的主訴，應該還是為了剛剛等太久的事在藉題發揮；否則我就得懷疑他是情緒障礙或有失智症了。為了緩和氣氛，我先打圓場表示看診看得慢是我的習慣。然而當我追加問了幾個症狀，希望更確診他的病情時，他顯然怒氣未消，都不答腔了；我再改問其他問題，他只反覆怒沖沖的說：「剛才我都跟那位小姐講過了，你不會自己查電腦嗎？」接連碰了好幾個軟釘子，再問下去也是自討沒趣，於是我開始幫他做理學檢查。

        這時他主動開口了：「你問完了沒？可以給我兩分鐘，讓我告訴你所有我現在吃的藥嗎？」我覺得莫名其妙，因為這些事本來就是我剛剛想跟他確認的。於是我聽著他說他有多不舒服，在美國自己買了幾種藥吃，而這些藥物如果在台灣買會比較貴等等。我附和他說「嗯，這些都是好藥，你可以繼續吃。」

        一位年輕女性病患，患有妥瑞氏症和某些情緒障礙。在數年前第一次來看我時，全身邋遢，一臉沮喪。她重複訴說著自己被家暴，社會局都不理她、朋友也看不起她；來到醫院求診甚至被醫護人員嘲笑、在本院精神科也住院得不甚愉快等等。當然其中幾分真實難以短時間釐清，我只記得第一次光聽她敘述自己的坎坷身世就花了半小時，但我常常遇到這樣的患者，所以再多一個也不會太驚訝。

        我勸她規律在精神科就診，並且如她期望的推薦一位「有耐心、願意聽她訴苦的醫師」，此後她來找我時的抱怨就沒那麼多了。她總是不定期來掛號，主訴也多是頭暈或偶爾頭痛；想當然爾，每次的看診就不必花半小時了。

        接下來的一兩年間，我越來越知道如何與她交談，就算忽然見她的名字出現在當天掛號名單上也不會頭大如斗；甚至可以用閒話家常的口吻鼓勵她。她曾告訴我說跑去愛盲基金會賣鉛筆、罕見基金會當志工、、、、、總之每隔一段時間就會跟我分享新的工作經驗，而我也樂觀其成；嘗試不同工作真的能讓人忘卻不愉快。

        三個月前她告訴我自己要開始創業，去批了一些『麝香香水』來賣，還是Hello Kitty 商標的喔！我不放心的詢問她說，是有正式授權的嗎？因為台灣很多Kitty 產品都有仿冒商標問題。她很認真告訴我，當然是正版的。接著她碎碎念說，『後宮甄嬛傳』裡把麝香演得一文不值，甚至很多人擔心它的毒性，害她香水賣得不好。我沒有看後宮甄嬛傳，不了解戲裡對麝香的描述，只能鼓勵她兩句，然後順口問說她有沒有現貨？有沒有網址或店鋪？有機會我可以幫她宣傳幾句，至少同事裡就有人喜歡Hello Kitty相關產品。

        她聽了非常高興，直說下回要帶產品來給我看。

        一位阿婆由兒子陪同來到神經科門診，我很有禮貌的問她：「婆婆，請問妳來看診是有什麼不舒服嗎？」

        她劈頭告訴我，要我先聽她說。然後告訴我這半年來常常小便很急，有幾次去到其他醫院，醫生都說她是尿道炎，給她吃抗生素：但是吃一吃以後，沒多久她還是會覺得尿很急、、、、、。

        我聽得一頭霧水，幾次想詢問都被她打斷，一直在聽她扯尿尿的顏色與次數。數分鐘後護理師看出我的無奈表情，作手勢中斷她：「婆婆，我們不是泌尿科或腎臟科耶！妳是不是掛錯科了？」

        婆婆不太高興的說：「沒有錯啦！肖年的你聽我說，後來我發現我每次尿急的時候，左邊鼻孔就會有種『辣辣的』感覺，就好像要感冒一樣；我一直想不通，想說腦袋瓜是不是有問題，所以來問你。」

        我與護理師愣了一下，這麼奇怪的主訴？感覺上膀胱、尿道跟鼻孔好像沾不上邊耶。於是我還是很誠懇的說：「婆婆，我總覺得妳的尿急聽起來很奇怪，妳要不要再回去跟腎臟科或泌尿科醫師詢問一點，看看是不是可能有反覆結石或尿液滯留之類的問題，導致身體不適、、、、。」卻被她再度打斷：「肖年的你怎麼那麼沒耐性？我覺得泌尿科治療效果都不好，讓我的鼻孔一直辣辣的、、、、、」

        依我在本院的看診口碑，居然會被指責沒有耐性，這可真是絕無僅有的事，真是鬼打牆了。於是我認真問了：「婆婆，妳的鼻孔辣辣的，有沒有伴隨其他症狀例如鼻塞、流鼻水、或是頭痛、頭暈、耳鳴之類的症狀？」結果婆婆說都沒有。口頭上雖然說有點像感冒，但卻連一點典型的感冒症狀都沒有。

        我又問：「那妳印象中的感冒是什麼症狀？」 「那除了尿急之外，還有什麼情形下會鼻孔辣辣的？」她也說不清楚。

        我不放棄的問：「那失眠、天氣變化、或是緊張焦慮時，妳會有其他症狀嗎？」她想了想說，平日都在頭暈失眠，好像也不記得有什麼特別的。

        她忽然想起什麼告訴我說：「有時我覺得自己的嗅覺非常靈敏，我坐著唸經時，都可以聞到自己下體尿液傳出來的味道、、、。」但我問她是不是會尿失禁，她又堅決否認。

前言：

這是我剛當主治醫師時的故事。如果是現在，我應該能夠應付得更好。

門診看久了，

形形色色的人都有。

台灣人特別愛作檢查，

有些人來求診，

常常只為了作個檢查安安心；

有些則根本有了先入為主的想法，

醫生解釋了再多也聽不進去，

只相信（要求）他們想要的部分。

如何在專業判斷的堅持中能夠兼顧民情，

然後在和健保審核的壓力中作取捨，

考驗著醫師與患者的互動及互信。

這是發生在去年的故事。

事實上，

每個月都有類似的情境。

一位中年女性帶著約莫二十歲的女生來看診，

主訴是頭痛。

我看了看女生，

問她：「頭痛多久了？」

「好幾年了！」女生說。

我又問：「以前看過醫生嗎？」

「沒有。」中年婦女搶著答。

我納悶著：「最近有比較嚴重嗎？」

「沒有。」女生說。

「頭痛時有合併其他症狀，像是噁心、嘔吐、心悸、畏光、耳鳴嗎？」

「沒有！」中年婦女又搶著答。

我忍不住多看了中年女生一眼。（奇怪了、、、、、到底誰是病人啊？）

        神經科醫師門診，最多的就是頭痛、頭暈的患者。這也算是現代社會的文明病。

        今天看診最後一號是一位四十三歲女性，剛坐下就語帶哽咽的說：「醫師，我、、、、我想我應該得腦瘤了啦！」

        我愣了一下，這麼簡單的主訴？我都還沒搞清楚她發生什麼事耶！於是我安慰她：「沒那麽嚴重，請仔細告訴我最近有什麼不舒服。」

        原來她的主訴是說近幾個月來間歇性頭痛，加上鼻子有時會脹脹的。先看了耳鼻喉科，醫師判斷鼻竇炎情況並不是很嚴重，建議她到本科來求診。

        「醫師，我上網去查了一些資料，頭痛、鼻塞、額頭脹脹的、、、腦瘤可能出現的症狀我都有，我想我得腦瘤了啦！我那麼年輕、、、、」

        又是報紙惹的禍。我趕快更正她：「妳的解讀可能不太對。應該說腦瘤可以出現某些症狀，但不是有那些症狀就表示腦瘤，我要好好詢問妳病史。」

        但她並不太理睬我，自顧自的敘述自己的不舒服。斷斷續續的問了一些頭痛相關症狀都否認，只有失眠時會惡化，我終於先忍不住打斷她：「先別過度擔心！照目前問起來，我認為百分之九十不是腦瘤！妳先不要哭，讓我繼續問清楚。」結果她哭哭啼啼的說：「挖！那還有百分之十呢？」