兼善天下的心情故事

        台灣的健保便宜舉世聞名。但也因為就醫方便，常常有些「做檢察比較安心、會吵就有糖吃」的情況。

例一：

        數月前一位台商太太從北京回來，主訴是幾天前突然有頭暈情形。未等我發問，她就劈哩啪啦講了一堆近日的求診經驗。她先去當地某家著名的外國醫院，外國醫生判斷是普通的眩暈症，但是她不信任外國人的說法；接著改到台灣人開的醫院，醫生判斷吃藥即可，但是仍須回診，因為必須觀察有沒有進一步症狀以釐清腦部缺血的可能性。她聽到「不能排除腦部缺血」嚇壞了，所以朋友介紹她「回到台灣最有名的醫院巡訪名醫求診」。她是如此推崇的。

        我相信後頭那句是她自己講的。我算哪門子名醫了？不過仔細詢問她的病情，從病程經過及危險因子聽起來，不算是腦中風的高危險群；理學檢查也正常，經驗上比較像是良性的眩暈症。那通常是疲勞、壓力大、或是感冒、睡不好等等原因間接造成。

        我還在分析病情時，她的兩個女性同伴搶話了：「醫師，我們大老遠從中國大陸跑回來，下週就要回去了，應該要做點檢查，不然不放心。」我建議可以先用藥，但她們無法接受。其實這類疾病是可以做平衡神經測試的，但檢查就算正常，還是得用藥處理患者的不適。她們不停催促說下週就要回中國，但本院排檢查的人數已經超過一星期。於是我坦白說：「檢查不一定得做，就算做也得兩週才有報告；妳們趕著回去，就算做檢查也看不到結果。其實眩暈症主要是靠病史診斷的，還是先吃藥吧。」

        她們一聽急忙改口說：「沒關係！班機隨時可以延後，做檢查比較重要！那就等兩週後看完診再回去吧！」這是讓人很無奈的對話，雖然我也知道接下來會發生什麼事，但還是摸摸鼻子開藥，安排檢查並預約兩週後回診。

        在經濟不景氣的年代，大家對於可能會有的福利無不極力爭取。醫師必須面對各種不合理的要求，有時真是有理說不清。

        幾年前的農曆過年前，蔡醫師收治了一位從急診來，小腦出血的婆婆。在住院期間婆婆一直抱怨眩暈，我們開了止暈藥給她吃。然而我們也明白告知，小腦出血本來後遺症就是眩暈、步態不穩；婆婆的暈不是短期就能改善，只能藉由藥物控制，等到血塊慢慢吸收才能進步。

        婆婆的暈眩確實對藥物不盡理想，每天長吁短嘆的，也不敢下床；而她擔任義消的兒子則對病情未能改善大表不滿，甚至投書告前一位醫師醫術不佳。而後半段輪到由我照顧婆婆，少不了又得周旋一番。幸虧婆婆嚷嚷暈眩的次數越來越少，在過年前順利出院了。

        過年後第一次回診，婆婆雖然仍會抱怨頭暈，但是理學檢查發現小腦症狀已經大有進步，那表示血塊應該如預期的吸收中。第二個月回診，婆婆在旁人照護下雖然走路仍會晃，卻已可獨立緩步行走。

        擔任義消的兒子拿出殘障申請書，請我幫婆婆開立殘障申請。我告知依據殘障鑑定手冊上，只有因中風造成肢體無力得以符合，而婆婆手腳力量都健全，是平衡神經受損導致的步態不穩，無法符合。同時在復健及血塊逐漸吸收後，兩個月已經看到明顯進步，之後應該會更好。一般中風我們希望觀察半年(黃金復健期)再評殘障，但以婆婆情形，無論依臨床經驗或實質條文應該都如何無法符合殘障標準。

        兒子聽了大為光火，嚷嚷的那以後他們不來這裡看診了，要回雲林去看。我淡淡的說：「那好吧！最重要是持續的復健。」於是我讓他們複製病歷回鄉去，就近做復健應該可以進步更多。

        現在健保總額體制下，要掛號常常一號難求。比如我們醫院就規定要加號得在當天看診時間開始後，患者自己找該醫師加號。如果醫師患者實在太多了，或迫於時間壓力等因素不願看了、、、、。唉，那就「下次請早」吧！

        有一次我在下午剛上診時也是滿號，看到了三點多，一位男士敲門說要加號，替他母親掛號。我請護士詢問了一下，一般如果不是我的老患者，我是不願意加號的，因為我通常會看到六點多。

        以前常常被患者在門外吵鬧或抱怨說我醫術不好、看太慢。這通常是初次看我的患者比較會有這種情形；如果是老病號了，習慣我的看診方式的就會願意等，不能等的早早離開了。然而就是常常聽見這樣隔著門板甚至當面抱怨，雖說醫生當久了要學著有修養的接受這種辱罵，然而也偶爾會搞到心情不佳。所以我都請護士先問，並且告知我的情況；如果願意等到最後 (可能得等幾小時)，不能一直吵著要插隊先看，我才願意幫他加號。

        護士問了男士，他說願意等，所以我讓他去加號。這一天果然看到快六點半，最後一號終於輪到他進來。   

        現在健保由於財務緊縮，對於某些高價藥物限制很嚴。在臨床醫師的角度來說，用「對患者最理想的藥」是最大的考量；曾幾何時在健保條文的諸多限制下，醫師的用藥方針也常常被動的牽著走。一下子限某些藥只能在病情嚴重到一定程度才能使用、太輕了不能用；或是其他藥都試過了卻無效、最後才能用；或是最多只能用幾天等等。然而對患者來說，這並不是一件好事。

        我一向不喜歡勸說病人使用自費的。因為違背我的個性，而且萬一不小心會落人口實、被誤以為是圖利藥廠、、、那就倒楣透了。不過常常看到一些患者，如果用某些藥「理論上、經驗上」應該會有些幫助，但「實際上、現實上」卻又不符合健保使用規範，那這時就為難了、、、或許得衡量情況，建議家屬或患者要不要自費試試看其他藥了。難怪科裡某位大老曾感嘆道：「現在當醫生，除了要仁心仁術，還得要算數。」

        以腦中風來說，是神經科最常見的疾病之一，也是造成國內社會家庭嚴重負擔的慢性病代表。話說曾經遇過一位老者因再次中風而入院。這已經是他第四次中風了，行動能力一次比一次差，雖然他過去都有在吃阿斯匹靈(Aspirin)，但依經驗來說，應該是對阿斯匹靈已經反應不佳了。 

           兩年前，當我還住在醫院宿舍的時候，同層樓住了一位葉醫師。我們偶爾會在交誼廳看電視，聊一些工作上與生活上的瑣事。

 
        有一次他告訴我，他的車被偷了！那是一台開了六年多的HONDA汽車，車上放著他的醫師證書以及一些論文用的資料。他說這話時帶著懊惱，因為常常聽到醫院附近有汽車竊賊，想不到被他遇上這倒楣事。

        幾天後又聊到這件事。他說早上在幫患者做檢查時，居然有人打外線電話請總機找他。對方自稱是擄車集團的，他的車在他們手上，如果要贖回就必須匯款五萬元去。

        葉醫師由於正在忙，也沒空去細想，直覺反射不能讓歹徒得逞，於是匆匆回答說他正在做治療，沒空跟他談，就直接把電話掛斷了。

        下了班後，葉醫師去分局報了案，警方也受理了；不過員警坦白告訴他，這種擄車勒贖案子難辦，能順利破案的機會不高。

        在臨床醫療工作上，慢性病患是應該規律回診用藥的，但有些時候患者就自動失聯了：既不知道他到底是不遵醫囑沒有乖乖吃藥，或是改到其他地方就診了？這其實是當前醫療的一大漏洞。如果患者沒能按時用藥，疾病惡化的機率就會提高。

        再者，有些時候基於臨床研究需要，會請患者在門診填寫問卷，來評估患者到底病情有沒有進步。對於那些失聯已久的患者，要勸她們回診有時並不容易，電話訪視就是一種折衷的辦法了。

        只不過電話訪視結果常常出人意表。你永遠不知道你會遇上什麼人。

        以下是我這段日子打電話遇到的例子：

        其實適度的關心就好，患者的病情還是我最清楚，我不喜歡別人『指點』治療方法或是『追蹤進度』，彷彿有無形的壓力；更不會因此要求護士換隻比較大號的針頭給患者注射、或是要他多吃幾顆藥較夠本之類的。一切就照專業來。 

        我上班時偶而也會接到父母來電，內容往往是那種扯到八竿子遠的親友輾轉打來電話求助的。如果是徵詢我的個人意見也就算了，比較不會麻煩別人；但卻常常是那種希望掛到某次門診、或在急診等床希望早些住上來等等的、、，，然後我得去打通電話跟某位我不相識的單位或醫師打聲招呼。這種事我最不愛作了，畢竟己所不欲勿施於人；更重要是作了也不一定會有效，像急診排床也不會賣我面子，我又不是院長、、、不過至少意思轉達到了。除非至親好友，我通常只會打一次招呼，我不想加諸壓力在別人身上。這應該就是大家在醫院工作久了的默契吧！ 

        挖大便是當實習醫師時司空見慣的工作。但挖大便也得看時機。如果時光還能重來，我想我不會再犯這種錯誤的。

        在實習的時候，我曾照顧一位中風臥床的老先生。而照顧她的是位滿臉皺紋、可愛卻重聽的老太太。每次我總得拉高嗓門跟她說話，而她也會很大聲的呼應我。你可以想像那種場景，像在吵架一般。

        有天上午十點多我和主治醫師去查房。那時伯伯在打嗝且呻吟。主治醫師壓了壓伯伯肚子，問婆婆說伯伯這三天解大便沒有？婆婆說好幾天沒解了。其實這個月裡我已經不是第一次幫伯伯挖大便了，在軟便藥的幫忙下腸子都有在蠕動，然而近肛門口的糞石特別硬，總得靠我『臨門一挖』才能讓腸子裏剩餘的大便解得順暢。主治醫師當下吩咐我，查房完後再去幫伯伯挖大便。

        當我查完房已經是中午了。帶了口罩和護目鏡、兩層手套，全副武裝要去幫伯伯挖大便，一進門卻看到原先隔壁床已經住進來一位新病患，而且和他的太太正一邊吃飯邊看電視，尤其他啃著一隻大雞腿，看來十分美味。這下我尷尬了、、、雖然伯伯的大便一向不會臭（只是很硬罷了），但在隔壁床吃飯時挖、、、、總是不太禮貌。不過偏偏十二點半實習醫師有座談會，我又不能遲到；而下午又有其他任務，這一拖可能就到傍晚去了

學生時代，我從來不會想去走外科。

一則是自己本來就立定了走內科系的志向；

再者也是深知自己笨手笨腳，

萬一把病患的傷口縫得不好看的話，幫她們換藥時會感覺很愧疚；

還有一個原因，讓我更堅信不會去走外科，

是因為手術室裡的冷氣太冷，

穿綠色手術衣根本難以禦寒。

對我這骨瘦如材又怕冷的人來說，

每次得待上幾小時、甚至遇上大手術動輒超過十小時、、、真是一種折磨。

所以，實習時代在外科的日子，

就變成我最後進手術房的回憶了。

所以我之後再也不想穿綠色手術衣了，

也希望以後別再進去那冷地方了。

萬一得再進去，大概就是自己身體不適而需被開刀的日子吧。

但願別有那麼一天才好。

下班後到圖書館看了報紙，

晚報寫著兩則關於學生自殺的事。

一個是懷孕的國中女生，疑似怕被家人知道而尋短；

另一位學生則是考試考不好而感到壓力，因此想不開。

這讓我聯想起去年某次看到晚報標題上的『建中學生自殺』新聞時，

那訝異而錯愕的感覺。

雖然現代人普遍壓力大，

自殺事件時有所聞，

但是年輕生命的消失卻總讓我感觸良多。

剛剛特地等到了這則新聞，

文儀播報時表情凝重，

我想文儀在播報這類新聞時心頭會很不捨吧。

當然如課業壓力、家庭互動等許多綜合因素都是可能導致輕生的原因，

事實真相如何只有當事人（或許還有親人）才知道，

不過總有某些時間點、臨界點會讓人作出這種堅決的死意。

各行各業都有很多禁忌，

有些人講起來振振有詞、

有些則聽起來像無稽之談，

不過還真的不能太鐵齒。

關於醫院的故事多半以鬼神懸疑為主。

某些醫護人員的禁忌聽起來或許無稽可笑，

卻也是避免患者病情惡化（同時也是避免自己忙碌）而不成文的經驗傳承或默契。

對於這些事，

大家多半不會亂開玩笑。

我講講我遭遇過的故事，

希望大家看後不要只是笑笑而已。

市面上的暢銷柳橙飲料品牌『每日C』，

在我們科裡的住院醫師間就是不喝的。

因為『C』是我們平日對於『CPR（高級心肺復甦急救術）』的簡稱。

一定是病患情況惡化需要急救才會輪到醫生去『C（CPR）』，

所以『每日C』— 多觸霉頭的飲料名稱！！

住院醫師們照顧患者最怕會C，

一定不會去買這種飲料的。

這是我剛當住院醫師時遇到的故事。

        某天值班接一位新病人，那是位淳樸的中年農婦。主訴是肩膀痛而手舉不起來已有好一陣子了。

        除了詢問來求診的主訴和病史進程外，還得了解生活習慣有沒有特殊習慣（比如抽煙、喝酒）、有沒有全身系統疾病（像高血壓、糖尿病等）、有沒有家族史疾病等等、、、。因為這些資訊有時對判斷病情很有幫助。

        『家族史疾病？』那位農婦聽了一臉狐疑，似乎不太懂我的意思。

        『我們家好像沒有耶！』

        我花了點時間耐心解釋著：「妳再想想，譬如說家裡有沒有人跟妳生過一樣的病？或者說某些毛病，是妳和妳的家人都出現過的？」

         這是我去年底從學弟口中聽來的。

     
        記得去年倒扁風潮甚烈，台灣由北到南一連串社會活動，電視台也每天強力放送，真是疲勞轟炸；後來挺扁的勢力也不甘示弱加入戰局，更是熱鬧。似乎看哪一台都沒差，天下大事就只有這件而已。這可苦了我這個不愛看示威活動的人。

        在神經科裡，有許多病都是會遺傳的，比方說肌肉萎縮症、脊髓小腦萎縮症、亨丁頓式舞蹈症等等。這些疾病就像是惡毒的詛咒，跟著患者一代一代遺傳下去。對醫師而言，除了作出正確診斷，更要緊是要確定患者及其他家屬的病變基因關聯性，以及遺傳到多少不良基因，期能作早期篩檢，以避免下一代的悲劇繼續發生。

        那個月學弟跟著主任學習，剛好有位罹患遺傳性疾病的患者家裡要聚會。以往我們是會請家屬分批來醫院抽血受檢的，但偶爾會有工作繁忙的家屬，不容易完整收集血液；要想湊齊完整的家族成員血液，最好的方法就是主動在他們家聚會時去『一網打盡』。這樣作雖然麻煩，卻也是不得不然的方法。


        話說兩位學弟那天和家屬連絡好了，開車去南部患者家裡抽血。許多陸續而來的親友們都一一被抽了血，只有兩個小朋友跑來跑去不肯抽血，用哄的也沒用。所以兩個學弟就這樣追著兩個小朋友在三合院裡跑來跑去、、、。當他們跑到穀倉中，無路可逃了，兩個學弟不由得鬆了口氣（心想：這下子你們跑不掉了、、、）。

        這時兩名小孩突然很有默契的高舉雙手拇指向下用力揮舞著，口中大喊：「醫~生~下台！醫~生~下台！、、、」

        兩名學弟你看看我、我看看你，一時之間居然不知該如何回應才好。

        所以，媒體的傳播力真的是很大的。『身在這一行，要謹慎啊！』我常如此告訴我的主播朋友們。

(本文寫於民國96年3月6日)