前陣子有位穿得整齊服裝的先生到我的門診來，提著一只小旅行袋，主訴是下背痛已有一周。看他的樣子愁眉苦臉的，似乎真的不太舒服。我問他，在什麼情況或姿勢下最痛（躺、坐、站）？他覺得都差不多，不過改變姿勢(比方說從坐著要站起來時)會更疼痛些；問他最近是否有抬重物或作某些特殊活動以致於扭到？疼痛會不會傳到腳底？他都一概說「沒有」。
按照經驗，絕大多數的下背痛都是肌肉性疼痛，少數才是壓迫到神經的疼痛。而肌肉性疼痛又通常是姿勢不良(比方說像老師、警察、工人這類職業長期需要久站，或是如大眾運輸司機等需要整天坐著）、抑或是睡姿不良；有些時候則是工作過度或局部肌肉負荷過大(例如搬重物或運動前未先做好熱身，以致於『扭到』)，這些都是門診常常遇到的情況或工作性質。
至於神經壓迫的疼痛就比較常跟久站有關了。前述需要常常站著甚至負重的工作，有一小部比例患者會合併有椎間盤突出而壓迫到下肢的神經。
這位患者經過初步評估，實在看不出有神經壓迫到的症狀，甚至在腰部和臀部可以敲到幾處痛點。我猜想應該還是屬於姿勢不良導致的肌肉性疼痛。只是他的職業是一般上班族，也否認近來生活型態有什麼改變(沒有熬夜失眠、或搬重物等情形)，難以合理解釋他最近產生的疼痛。我只好先約略向他解釋我的判斷，建議使用幾天消炎止痛的藥與肌肉鬆弛劑，並且交代他可以在下背疼痛處局部用溫毛巾作點熱敷，如果還是不舒服可以找復健科醫師安排作物理治療。
診察告一段落，他本來起身要離開了，卻忽然囁嚅的問了我「這樣總共要繳多少錢啊？」我看了看電腦，把螢幕上顯示的費用告訴他。當他走到門口，後一位患者已經走進來，他卻似乎還猶豫不決、、、。
我們看診久了都會有點直覺的。有些時候患者欲言又止，多半是剛才掩飾著某些事還講不完全。我使眼色請護士讓下一位患者先出去，然後溫言詢問他是否還有什麼沒告訴我的。
他思索了幾秒，坐下嘆口氣告訴我說：「唉！醫生，我老實跟你說好了、、、。」原來他是最近才被公司裁員，近五十歲又找不到新工作，於是跑到台南去找親戚協助。結果親戚都看不起他，都不願意幫他忙；他只好晚上去睡在火車站的椅子上，一連五天，最後才有朋友願意資助他一些錢讓他回北部來。
『火車站的椅子真難睡！』他是這樣告訴我的。每天都睡不安穩，腰酸背痛就是那幾天後才出現的。
我和小姐很有默契的對望一眼，恍然大悟。他接著說：「醫生，我想我不照X光了，藥物也不要開太多天。雖然我的背部是真的挺不舒服，但是醫藥費太多的話我付不起。」
於是我看了醫囑，先去掉檢查項目，然後把一周的藥改成五天，跟他討論了一下，他還是覺得負擔太大；於是我又嘗試了幾種組合，把其中一個藥換成台灣廠較便宜的藥，然後建議他用自費方式就診，這樣總負擔會比用健保身分就診來得便宜些。倘若藥吃完了仍有不適，有需要的話再回來找我吧。
他可以接受這點費用。一再向我道謝後，才撐著腰提著旅行袋低頭走出診間。
我跟小姐再次對望了一眼，然後不約而同的呼了口氣。本科的一位資深醫師曾自嘲說，現在的醫師除了『仁心仁術』，還要會『算數』。醫院的政策是跟著健保制度在改變的。在我去過的中小型醫院裡，醫師為了不超過健保額度而必須細心拿捏(看診人次不能太多、開給每位患者的藥費總額也不能太高)，以免到時後沒多餘的額度可以開藥給病患，而又遭到醫院處罰。而在醫學中心，儘管院方對於醫師用藥不會有太多限制(假使藥物有效，開貴一點的也沒關係)，但因就醫費用通常最高，卻常常會遇到患者經濟擷据，去繳費時又改變主意，尷尬的回診間跟我磋商是否能改變藥物種類或減少天數，或是不作某項檢查了，以便他能負擔得起醫藥費。
我們的工作環境比較封閉，不像其他行業整天在外頭跑，可以認識很多朋友，了解社會脈動；然而在醫院裡，每天也會面對各式各樣的人，每個人都有一番故事，每個人都有他的煩惱。我只能傾聽，在專業診療之餘，也盼望能對他們的心理有點支持。
你問我現在經濟是不是很差？我很難答覆；因為看看媒體報導，過著奢華生活的人還是有一堆。但倘若你問我，近年來貧富差距是不是有擴大的現象(就像大前研一講的『M型社會』)，我想我會默默的點頭。因為每天在小小的診間裡發生的對話，就隱約可以窺知當前的社會現況。
本文刊登於民國97年6月9日 聯合報醫藥版『心頻道』專欄：仁心仁術 醫生還要會算數
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國外旅遊 (14)