現在健保由於財務緊縮，對於某些高價藥物限制很嚴。在臨床醫師的角度來說，用「對患者最理想的藥」是最大的考量；曾幾何時在健保條文的諸多限制下，醫師的用藥方針也常常被動的牽著走。一下子限某些藥只能在病情嚴重到一定程度才能使用、太輕了不能用；或是其他藥都試過了卻無效、最後才能用；或是最多只能用幾天等等。然而對患者來說，這並不是一件好事。
我一向不喜歡勸說病人使用自費的。因為違背我的個性，而且萬一不小心會落人口實、被誤以為是圖利藥廠、、、那就倒楣透了。不過常常看到一些患者，如果用某些藥「理論上、經驗上」應該會有些幫助，但「實際上、現實上」卻又不符合健保使用規範，那這時就為難了、、、或許得衡量情況，建議家屬或患者要不要自費試試看其他藥了。難怪科裡某位大老曾感嘆道：「現在當醫生，除了要仁心仁術，還得要算數。」
以腦中風來說，是神經科最常見的疾病之一，也是造成國內社會家庭嚴重負擔的慢性病代表。話說曾經遇過一位老者因再次中風而入院。這已經是他第四次中風了，行動能力一次比一次差，雖然他過去都有在吃阿斯匹靈(Aspirin)，但依經驗來說，應該是對阿斯匹靈已經反應不佳了。
他的兒子穿得西裝筆挺的，經濟狀況看起來應該不錯。我跟他解釋老先生病情後，他很豪爽的說：「盡量治療我爸爸！有什麼好藥都用上來吧！要自費也沒關係。錢不是問題！」
對於多次中風的患者，過去可以使用第二線的藥物『保栓通(Plavix)』，統計上比起阿斯匹靈來說，對再次中風有更佳的預防效果。但並不是表示吃了它就不會再中風，而是「顯著減少再度中風的機率」；而且傳統阿斯匹靈吃久了容易產生腸胃潰瘍的併發症，吃保栓通的患者，腸胃潰瘍的機率會大幅減少（但偶爾少數的患者仍會產生潰瘍的，畢竟它是預防中風的藥，機轉自然免不了會有這種傾向）。但也就因為它的好處及副作用遠大於阿斯匹靈，那價格也就有明顯差異。
（一天吃一顆原廠保栓通要六十幾塊；而阿斯匹靈如果是台灣藥廠作的，一顆只有兩三塊而已。那價差真是多啊！）
所以後來健保局改變規定了，不再凡是『醫生判斷屬於再度中風』就可以直接使用保栓通；而是要使用阿斯匹靈已經吃到產生胃潰瘍了，而且要最近作過胃鏡『證實』確實有潰瘍（不光是醫生臨床判斷）才能核准改用保栓通來防治中風。
因為這位兒子已經提到說錢不是問題了，我鬆了一口氣。因為我也覺得老先生光吃阿斯匹靈還不斷中風，總不是辦法；總該試試其他藥，給他一個機會，故跟兒子提到或許可以改用保栓通。但因老先生過去無腸胃潰瘍病史，建議自費購買。換算起來一個月兩千多，一年約兩萬多、、、。兒子說要考慮看看。
當天老先生糞便出現淺黑色，懷疑最近應該有慢性腸胃出血產生。理論上應該就是作胃鏡確定潰瘍嚴重度（而且使用胃潰瘍的藥物也是需要胃鏡確診）。不過我看老先生挺虛弱，作胃鏡對他來說應該是件痛苦的事。
於是我向兒子分析並提議兩個情況：
提議一：
光看糞便顏色、及驗糞便潛血反應，其實就足以知道有胃發炎了；只是判斷出血量應很輕微。看這情形乾脆別去作胃鏡了，畢竟對患者來說也不舒服。既然負擔得起，乾脆直接自費改用保栓通好了、胃潰瘍的藥也自費買。
提議二：
還是讓老先生去作胃鏡，『證實』確實有胃潰瘍後再用藥(其實治療原則都一樣；而且我們光看糞便顏色也知道一定會有胃潰瘍)。唯一的差別是，這樣就可以名正言順的用健保給付改用保栓通了。對預防以後再次中風，應該可以更有幫助些。
兒子聽了我的分析後，居然毫不猶豫的說：「那就讓我老爸去作胃鏡好了！！」
我一陣錯愕、、、、@#$%^^%$$#、、、、（之前不是說錢不是問題的嗎？？？)
老先生後來在安排下作了胃鏡，一番折騰後還打了鎮定劑才做成功，報告『證實』有看見輕微的胃部潰瘍，順理成章的使用保栓通與治療胃潰瘍的高價藥物。
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國外旅遊 (14)