現在健保由於財務緊縮,對於某些高價藥物限制很嚴。在臨床醫師的角度來說,用「對患者最理想的藥」是最大的考量;曾幾何時在健保條文的諸多限制下,醫師的用藥方針也常常被動的牽著走。一下子限某些藥只能在病情嚴重到一定程度才能使用、太輕了不能用;或是其他藥都試過了卻無效、最後才能用;或是最多只能用幾天等等。然而對患者來說,這並不是一件好事。


        我一向不喜歡勸說病人使用自費的。因為違背我的個性,而且萬一不小心會落人口實、被誤以為是圖利藥廠、、、那就倒楣透了。不過常常看到一些患者,如果用某些藥「理論上、經驗上」應該會有些幫助,但「實際上、現實上」卻又不符合健保使用規範,那這時就為難了、、、或許得衡量情況,建議家屬或患者要不要自費試試看其他藥了。難怪科裡某位大老曾感嘆道:「現在當醫生,除了要仁心仁術,還得要算數。」


        以腦中風來說,是神經科最常見的疾病之一,也是造成國內社會家庭嚴重負擔的慢性病代表。話說曾經遇過一位老者因再次中風而入院。這已經是他第四次中風了,行動能力一次比一次差,雖然他過去都有在吃阿斯匹靈(Aspirin),但依經驗來說,應該是對阿斯匹靈已經反應不佳了。 


        他的兒子穿得西裝筆挺的,經濟狀況看起來應該不錯。我跟他解釋老先生病情後,他很豪爽的說:「盡量治療我爸爸!有什麼好藥都用上來吧!要自費也沒關係。錢不是問題!」


        對於多次中風的患者,過去可以使用第二線的藥物『保栓通(Plavix)』,統計上比起阿斯匹靈來說,對再次中風有更佳的預防效果。但並不是表示吃了它就不會再中風,而是「顯著減少再度中風的機率」;而且傳統阿斯匹靈吃久了容易產生腸胃潰瘍的併發症,吃保栓通的患者,腸胃潰瘍的機率會大幅減少(但偶爾少數的患者仍會產生潰瘍的,畢竟它是預防中風的藥,機轉自然免不了會有這種傾向)。但也就因為它的好處及副作用遠大於阿斯匹靈,那價格也就有明顯差異。
(一天吃一顆原廠保栓通要六十幾塊;而阿斯匹靈如果是台灣藥廠作的,一顆只有兩三塊而已。那價差真是多啊!)


        所以後來健保局改變規定了,不再凡是『醫生判斷屬於再度中風』就可以直接使用保栓通;而是要使用阿斯匹靈已經吃到產生胃潰瘍了,而且要最近作過胃鏡『證實』確實有潰瘍(不光是醫生臨床判斷)才能核准改用保栓通來防治中風。


        只是這苦了臨床醫師。就像我說的,我不喜歡勸患者自費的,因為這類藥通常不便宜。特別是如果看患者應該屬於經濟不好的、或是家屬看來比較『番』的(跟他討論說自費,應該會跟我翻臉的;比方跟我盧說為何不能用健保給付等等、、、)。除此之外,倘若患者及家屬對健保的困境已有相當認知、或是某些情形對其他藥都沒效了,我也只能硬著頭皮去跟家屬建議了。


        因為這位兒子已經提到說錢不是問題了,我鬆了一口氣。因為我也覺得老先生光吃阿斯匹靈還不斷中風,總不是辦法;總該試試其他藥,給他一個機會,故跟兒子提到或許可以改用保栓通。但因老先生過去無腸胃潰瘍病史,建議自費購買。換算起來一個月兩千多,一年約兩萬多、、、。兒子說要考慮看看。


        當天老先生糞便出現淺黑色,懷疑最近應該有慢性腸胃出血產生。理論上應該就是作胃鏡確定潰瘍嚴重度(而且使用胃潰瘍的藥物也是需要胃鏡確診)。不過我看老先生挺虛弱,作胃鏡對他來說應該是件痛苦的事。


於是我向兒子分析並提議兩個情況:

提議一:

光看糞便顏色、及驗糞便潛血反應,其實就足以知道有胃發炎了;只是判斷出血量應很輕微。看這情形乾脆別去作胃鏡了,畢竟對患者來說也不舒服。既然負擔得起,乾脆直接自費改用保栓通好了、胃潰瘍的藥也自費買。

提議二:

還是讓老先生去作胃鏡,『證實』確實有胃潰瘍後再用藥(其實治療原則都一樣;而且我們光看糞便顏色也知道一定會有胃潰瘍)。唯一的差別是,這樣就可以名正言順的用健保給付改用保栓通了。對預防以後再次中風,應該可以更有幫助些。
 

        兒子聽了我的分析後,居然毫不猶豫的說:「那就讓我老爸去作胃鏡好了!!」


        我一陣錯愕、、、、@#$%^^%$$#、、、、(之前不是說錢不是問題的嗎???) 


        老先生後來在安排下作了胃鏡,一番折騰後還打了鎮定劑才做成功,報告『證實』有看見輕微的胃部潰瘍,順理成章的使用保栓通與治療胃潰瘍的高價藥物。

 

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留言列表 (17)

發表留言
  • A7V7
  • 健保少了很多藥...哎
  • 以前有一些外院醫師因為他們醫院的藥物被換掉(或是刪掉, 同一類藥物只留一種)而把患者轉來給我.
    我們這邊的藥物也有一些慢慢換成台灣製的了........

    時勢所趨, 原廠要退出台灣市場大概是可以預見的. 有錢都不一定買得到.

    timshea 於 2009/01/09 23:41 回覆

  • 米蘭
  • 到最後錢還是問題了>"<
    去年幾次家人生病住院的感受..真的只覺得能健健康康的終老是最大的福報!生病辛苦,家人也受累...萬一再加上經濟狀況的問題,真的是不知該如何是好??

  • 這篇文章我本來是去年初寫的,那時經濟還沒那麼差。
    不過經過這一年來,感受到患者或家屬對於高價藥物的態度,也是點滴在心頭了。

    例如家屬會說"醫生啊!看患者自費吃失智症藥物也沒有比較進步,反正會繼續退化的,還是不要浪費錢了、、。"
    你能說什麼呢?當肚子都顧不飽了,各方面都減少支出也是情有可原的。

    timshea 於 2009/01/09 23:44 回覆

  • 葉 子晴
  • 作胃鏡檢查好痛苦
    作一次只健保給付3個月
    如不自費又要再作一次(想到要作會好想哭)
    我常年胃潰瘍加上吃小類和大力丸
    潰瘍加劇
    只能選擇自費
    但...是一種無可奈何的負擔(1顆藥要50元)
    所以只能撐到快受不了時
    才吃1顆(省點吃)
    上次住院作胃鏡
    讓我半昏迷好幾小時好難過
    健保局為何不能體諒我們
    情非得已
    誰會沒事要吃藥
  • 這是節省經費與事實的兩難。

    有時候我們想,對於一些可以預期隨著歲月會越來越嚴重的病(如中風或失智症),為何不早點用更有效(或者副作用更少)的藥呢?但更有效的藥物(或副作用更少)往往更貴,於是只能一線一線照順序用。

    以吃預防中風的藥來說,拖到產生潰瘍再來作胃鏡,然後健保局又得多付一次胃鏡的錢,而且還得治療胃潰瘍;患者或許也在這些年繼續中風,社會成本陸續增加、、、、這樣真的比較省錢嗎?

    timshea 於 2009/01/09 23:51 回覆

  • elwynn
  • 小時候就聽而做胃鏡很不舒服了,希望長大以後永遠不要有做的一天…
  • 腸胃要好好保養。
    我小時候愛吃冰、又暴飲暴食,長大後因工作壓力大,加上生病的緣故,後來就吃不胖了。

    我這輩子作過四次胃鏡,第一次是在高中二年級,大學做一次,工作這十一年又因發炎做過兩次。
    相信我,如果不是真的腸胃不適高度懷疑潰瘍,你是不會想做的。儘管用了減少噁心反胃的藥物(把內視鏡館子伸到喉頭時會誘發嘔吐),還是胃一直收縮到要翻出來;做完會覺得快虛脫了、、。

    所以我可以理解要把患者推去作胃鏡的不適感。如果不是"非做不可"(為了確立重大的診斷,例如癌症;或是為了符合健保給付條件,以便開立相關藥物),我通常會跟患者溝通,如果經濟負擔得起,願意花錢就自己買來吃吧。

    timshea 於 2009/01/10 00:01 回覆

  • patcyn
  • 說真的... 即使批評很多、問題也不少,我還是鍾愛台灣的健保,也一直繳費不想放棄這項被我視為福利的權利。
    以台灣的醫療相關收費vs.醫療服務水準,太物超所值!
    一樣掛號費一百塊,我可以讓醫學院教授級的醫師為我看診、也可以找熱心醫生不必計時地打破砂鍋問到底(我是個囉唆的病友)、現在居然還可以有你這麼親切的醫師幫忙做精算...
    幾次在國外不同科別的求診經驗,總讓我覺得,在國外開診所真是很好的生財之道. 相較之下,一年2萬多塊錢的自費胃藥,錢真的不是問題!
  • 台灣健保真的是德政!但很多人不懂好好愛惜。
    國外醫師地位較高,較有權威性,收費也高。或許因為如此,患者對就醫儘管抱怨費用高,卻似乎較懂得珍惜。

    台灣多得是醫病關係不佳的例子,當然我承認這跟民情有關(醫師沒時間或耐性好好解釋;患者覺得能多拿一點是一點,或是根本不要)。
    患者一下子要求要開這開那,好像把健保當"吃到飽",你不開藥給他還會跟你吵架;
    有時候下次回診,言談之間會發現有些人根本沒吃,他的理由是怕傷到某些器官(我在門診都說得清楚了,當時又沒異議;早知道我就不開藥了,省得浪費);如果叫他不吃藥沒關係,不然就是多休息,又跟我發牢騷說怎麼可能休息、、、;建議若不吃藥可以去復健,又說沒時間。

    我常常想,這樣的患者都已有了主見了,來看我到底是為什麼呢?我說什麼建議他都不接受。

    前些日子一位患者來看我,說肩痛,我就這樣分析建議了一堆、、、他又怕藥品副作用,什麼藥都拒絕,又不願去復健,我只好勸他多休息,最後沒開藥。結果出去後就跟院方投訴說他只是進來"問兩句"(其實他詢問了我八分多鐘,電腦查得到就醫紀錄),結果醫生什麼事都沒作,藥物也沒有開,居然這樣也要繳錢(掛號費)?而且醫生看診太慢,讓他等太久,浪費他寶貴時間。

    寫了一份報告給醫院,醫院也有專人以電話向投訴者"道歉"並解釋原委。雖然不必我親自道歉,但那感覺差透了。

    timshea 於 2009/01/10 00:16 回覆

  • wisebaby
  • 好心疼那位老先生哦!
    為了省錢, 把爸爸的不適都拋在腦後了
    唉...
  • 這是很奇怪的社會現象。
    醫院待久了,有時候會不太能弄清楚站在面前的患者或家屬,心頭到底是打著怎樣的算盤。通常得旁敲側擊摸清楚對方大概的個性後,才能提出一些建議,不然有時會有理說不清。

    timshea 於 2009/01/10 00:20 回覆

  • jeannike
  • 最近我祖母才做直腸鏡和胃鏡檢查
    因為高齡老人家無法忍受檢查的劇痛尤其是直腸鏡
    但是有病史又有症狀不得不檢查
    要無痛檢查需繳交2400元自費的麻醉費用
    老人家二項都做完了還不知道一直問怎麼都沒感覺

    所以我就不知道健保為什麼不能給付麻醉費?
    是怕無痛檢查以後民眾和醫師濫做檢查嗎?
    那沒錢的人註定要受檢查這種痛苦嗎?
  • 這些規定都有它的考量,只是不一定符合患者與家屬的期望,或是第一線醫護人員的臨床經驗。
    但是如果只是以省錢為基本架構的話,雖然可以替國家省錢,但是付出的無形社會成本並不會較少。

    timshea 於 2009/01/10 00:22 回覆

  • A7V7
  • 聽說Zantac不再進口...不知是否真的,那藥滿有效的,比很多醫生開的都還有效....
    真是病人的損失...嘆氣
  • 我不確定這個藥是不是還有進口,但我們這邊抑制胃潰瘍的藥物已經改成其他藥廠的了。

    timshea 於 2009/01/12 00:11 回覆

  • Mojito2008
  • 一連看了好多您的大作,
    相信您是個仁心仁術的好醫生,雖然有些人事常讓人瞪目結舌,但我們需要像你一樣的好醫生,千萬別氣餒呢!
  • 謝謝妳的鼓勵!我會秉持原則繼續堅守崗位的。
    也會繼續寫一些感人的病患、鼓舞人心的故事;當然會再反映一些無奈的故事、荒誕的故事。

    timshea 於 2009/01/12 00:14 回覆

  • Moo
  • 這種家屬總是讓Moo覺的...討。厭。
  • 每個家屬的社會背景不同,對一些事物(醫療行為)的考量反應也不同。
    互動久了,相信對於人際關係有不錯的幫助。

    timshea 於 2009/01/13 00:26 回覆

  • birdshouse
  • 一年兩萬多貴不貴?
    看心態。
    那個做兒子的,隨便一隻手機都有可能萬把塊。
    對待自己的老人家卻把一年兩萬多的費用當做是天價。

    把錢花在那裏,值不值得。還真的是得看"興趣"


    老人家只能期望小孩會有一點點的"興趣"在自己身上.
  • 這就像我之前講的,每個人的"價值觀"不同。

    嚷著要"救到底"的,有時不一定是真盡心,有其他的考量也說不定;看起來冷漠的,偶爾也有它背後的一段故事,只是我們不知道。

    沒看到一段時間,難以了解每個人心裡在想什麼。

    timshea 於 2009/01/13 00:28 回覆

  • 小妖
  • 自己從小就常進出醫院。
    自有健保以來,經驗上,自費藥品比健保用藥來得好,副作用較少。只要能力負擔得起,我通常會接受自費用藥。

    尤其有一年老媽小中風,去做腦部斷層,在她之前去做的剛好是隔壁床的一位婦人,她捨不得自費顯影劑,沒想到用了健保給付的,居然造成休克,還搞到要急救。老媽本來也捨不得的,馬上要我簽自費...
  • 這件事情或許難以一概而論。

    用自費的顯影劑在統計上確實比健保給付的,發生過敏的機率小;但要一股腦兒推薦患者選用自費,卻也有些說不過去。畢竟每個人出現過敏的機會並不能相提並論,有時這樣換,是比較安心罷了(出現過敏的機會雖不是零,但至少機率較低)。

    這讓我想到,常常很多家屬於患者住院後會一直跟醫師強調,要自費用好一點的藥。儘管醫生已經再三說明,目前用的藥已經是同樣作用裡最好的啦!如果需要自費的,一定會跟家屬商量的、、、不必擔心。但還是有家屬很不放心,認為醫師必定"暗槓"了什麼好藥的資訊不透露,每天一再逼問,真是百口莫辯。

    timshea 於 2009/01/13 00:34 回覆

  • seagod
  • 我們偉大的健保
    讓醫院變成企業
    讓醫術變成算數
    就不知道那些自以為是的官員們到底到得意些什麼?!
  • 這幾天帶一位澳洲來的見習生,她是台灣人然後去澳洲讀醫學院。她提到在澳洲如果人不舒服去急診,只要初步判斷不是像心肌梗塞或腦中風等急症,就算是骨折、腸胃炎之類的,等上一整天才有人來給藥是司空見慣的事。所以大家除非真的太不舒服,否則不會去急診。

    有錢的去看私人院所,速度較快;沒錢的看公家體系(類似健保),骨折要開刀等排隊得半年。

    台灣健保儘管為人詬病,急診總是人滿為患,門診總是狀況百出,然在"方便性"這點上倒是比起歐美體系來得便利。

    timshea 於 2009/01/16 00:12 回覆

  • 小龍
  • 在現在經濟條件這麼差的情形下,會想省掉一些醫藥費用也是可以理解的.
  • 是啊!不過前幾天院方又有宣告,我們科的平均藥費(每位患者平均每個月吃掉的藥費)在全院名列前茅,請各位醫師要自行調控了、、、。

    難啊!還好我不是黑名單前幾名。倒是一些前輩專看疑難雜症,患者每月藥費動輒上萬,怎麼可能把藥費節省下來?可能要被叫去喝咖啡。

    timshea 於 2009/02/21 01:29 回覆

  • 少奶奶
  • 唉!我是原廠藥的業務代表,這幾年醫院光是換成台廠藥的情況已經多到不勝枚舉了,我們的存在才是舉步維艱啊!!很久以前就已經有人警告過了,如果健保制度或是醫院繼續鼓勵台廠藥而捨棄原廠藥,搞不好原廠會一家家的放棄台灣市場哩!
  • 你辛苦了!!

    家家有本難念的經。在政府和醫院開源節流的大旗下,原廠藥物慢慢退出市場恐怕可以預見。

    timshea 於 2009/06/15 00:09 回覆

  • 孫子
  • 剛剛跟媽媽通電話,說外公又二度中風.讓我放鬆的心情瞬間掉到谷底,人在國外,甚麼也不能做.上網查了一下資料,看到一些可怕的數據,讓我心裡更不安.無意間點到你的網誌,發現你是個善良的好醫生.現在處於神經緊繃的狀態,只想發洩一下心情,所以留了言. 不知能否給點建議!! 萬分感謝~
  • 中風視梗塞或出血的部位,以及患者臨床表現,預後大不相同。很難給什麼建議。
    希望妳的外公早日情況穩定。

    timshea 於 2010/02/21 21:27 回覆

  • jun
  • 請教板主

    我的父親會阿斯匹靈過敏
    可是他又需要吃保栓通
    請問這種病人是否也須自費購賣保栓通
    他並非不願吃阿斯匹靈
    而是別無選擇
  • 如果對阿斯匹靈過敏的(病史病歷有記載),可以跟醫師商量看看,通常是可以開立保栓通的。
    (話說,如果健保局要刪減,醫師還是得寫報告或提出佐證)

    timshea 於 2010/02/27 22:32 回覆

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