在我初當住院醫師時,曾照顧過一位由門診簽入住院的婆婆。住院時的診斷名稱寫的是『腦瘤』。


        病史問起來,婆婆從前並沒有嚴重的疾病,只不過前兩個月開始感覺有些頭暈,走路稍微不穩,加上家人注意到她有時候左手腕會不自覺的彎起來,這才帶她來求診。做了電腦斷層攝影,赫然發現腦內有兩顆腫瘤,伴隨有明顯的腦水腫及周邊組織壓迫情形。不過婆婆本人看起來好得很,沒有頭痛或噁心嘔吐等腦壓升高的症狀,實在很難跟那麼大的腦瘤聯想在一起。主治醫師在門診曾概略向家屬提了一下,家屬曾表示要積極治療。入院的目的就是要確定是什麼腫瘤。


        根據經驗,腦腫瘤以這樣的影像來表現,而且同時在不同位置有兩顆,絕大多數是從其他地方轉移來的;而其中最常見就是從肺部。果不其然,胸部 X光片一照就看到左上肺有一塊病灶,而檢查報告詳細敘述病灶之後,簡潔列上「可能診斷:肺癌」。


        婆婆沒有兒子,四個女兒都在外地工作,只有老先生陪著她。這幾天查房時都沒遇見其他家屬,老夫婦倆也沒什麼病識感(這也難怪,看婆婆走來走去,實在看不出很嚴重的感覺)。做了一系列檢查,腫瘤來源是肺部應當無庸置疑了,而身體其他器官目前尚未見到明顯的病灶。儘管如此,一旦肺癌轉移到腦部,經驗上大概只剩幾個月的壽命而已。接下來的重點是,要知道腦部與肺部的腫瘤是屬於哪一類的肺癌細胞,才能決定是要作化學治療,或是採用其他療法。不過由於轉移的腦瘤很容易出血,萬一破裂造成出血甚至壓迫到腦幹,可能會有生命危險。所以我們一面使用減輕腦壓與腦水腫的藥物,另一方面請家屬撥空前來,討論接下來的處置。


        這一天,來了幾位家屬。我向他們解說目前已知的檢查結果,接下來計畫要做支氣管鏡以確定腫瘤型態。這比起開刀取切片、抑或直接作肺部穿刺取切片來說,是較安全的檢查;但對於極少數患者來說,「仍可能有些微的危險性」。這幾乎是醫師在作任何檢查之前都必須告知的話。結果幾位家屬聽到了『危險性』, 沒人敢作決定。我只好請他們回去跟其他人商量看看。


        隔天又來了幾位不同的家屬,說是婆婆的姪女之類的關係,又說要關心病情,我只好又解釋一遍。但是她們聽完後表示不是婆婆的女兒,沒資格作主。我只好請她們轉告一下其他人,以便儘早給我答覆。


        想不到同樣的情形在第三天又發生一次,又來了幾批完全不同的人,而且都不在我們預先告知的查房時間來。我問他們,是否曾聽其他家屬轉述目前的情形?他們說沒有。我想好吧!我自己講總是比家屬們以訛傳訛來的保險。所以儘管那天很忙,我仍是耐著性子再度去解釋病情,並且強調作支氣管鏡的必要性。他們提議說,能不能先不做支氣管鏡,直接先治療看看?我告訴他們,既然要治療就得對症下藥。不同的藥物療程對每種病理組織的肺癌效果都不一樣,我們不可能把治療所有肺癌的藥物一股腦兒用上去,這樣病人未蒙其利反而先受其害。


        我可以理解家屬們的擔憂,其實真的很想告訴家屬說,「支氣管鏡真的沒有你們想像的那麼危險」;「既然有心要治療,就得儘早做這項檢查,否則接下去我們什麼都不能做」;「你們遲遲不能做出決定,是在浪費病人的時間、、、」等等;可是我不能脫口說出來。因為在現在的醫病關係中,任何過於主觀、篤定、甚至情緒化的言詞都會可能使情況更複雜。




        婆婆住院已經超過一週了,來了好多的訪客,連遠親、多年老友等都來關心了。然而這幾天除了使用降腦壓藥以預防併發症外,因為無法確定腫瘤類型,以致於無法進一步治療。這讓婆婆每天在病房閒得發慌。連護士小姐都消遣我說,我只要每天等著對不同的家屬群們解釋病情就好了。雖然解釋病情是應該的,但是每天面對一大堆關心病情卻無法作主的親友,真是讓我不堪其擾。


        這樣子終究不是辦法。告訴主治醫師這個情形,請老先生聯絡關心病情的家屬們,兩天後下午一道來,讓主治醫師統一解釋。


        隔天,婆婆的其中一位女兒來了,表示想了解婆婆目前的情形。由於有了過去幾天的經驗,我婉轉請她明天跟大夥一起來,再統一說明、大家當場討論比較好。


        到了相約統一解釋病情的這天早上,我一如往常先去巡視病人。來到婆婆這裡,有一位先生自稱他的女婿。我順口問問他說下午有多少人會來?想不到他忽然指著我的鼻子就破口大罵「什麼意思啊?不跟家屬解釋病情!」「大家都在上班,誰有空來啊?」「做了這麼多檢查,連幾顆腫瘤都搞不清楚?」「住了這麼久都沒在治療,你有沒有醫德啊?是不是要院長的親戚或是達官貴人,你們才會積極一點?」、、、。


        我愣了好幾秒才會意過來,不敢想像這種事情居然會發生在我身上!我心想:「沒有醫德?這是多嚴重的指控啊!」「誰告訴他說,我們還搞不清楚有幾顆腫瘤的?是他自己搞不清楚吧?」「不解釋病情?我這幾天每天都跟不同人解釋病情,都快煩死了。我只不過期望有權作主的人一併來,有疑問當場問清楚。不要每天都忽然冒出幾個人(包括值班時),然後就希望我『立刻來解釋病情』,我又不是只有婆婆這位病人要照顧」。站在我後頭的實習醫師見我受了委屈,想出面為我辯白,卻被我用眼神制止了。


        我耐著性子跟他溝通,問清楚了他之前並沒來探視過病人,也沒聽過其他家屬轉述病情。我心平氣和的向他解釋他對我們的誤解,強調不只是他們擔心病情,我們也想早些作治療;但目前先需要他們同意患者作支氣管鏡檢查以釐清腫瘤類型,才能對症下藥繼續治療;而下午找家屬來是為了更詳細對他們說明。聽了我的解釋,他脾氣和緩了許多,所以我請他去聯絡家屬們下午『務必要來』。


        下午約定的時間,竟然只有三位家屬到場(包括那位將我批頭臭罵一頓的人)。他們表示其他人都沒空來,他們三人就能作主了。而且他們已經商量好『不作支氣管鏡檢查了!』儘管如此,主治醫師仍向他們說明,如果想繼續治療就必須再作檢查;倘若不想治療,就沒必要作此項檢查,近日內可考慮出院,在門診追蹤即可。接下來的日子,就請家屬們多順婆婆的意吧!


        在晚上我剛離開醫院時,忽然又接到護士來電,說家屬又急著想找我。只見那位早上罵人的先生很不好意思說,他們三人商量了一下,覺得那是一個『非常重大的決定』,因此他們還是聯絡婆婆的家屬們明天都要來,請主治醫師再撥空為大家解釋一遍!!


        我實在覺得很無奈,怎麼會遇上這種事呢?但主治醫師明天有門診,只得告知他這項訊息,請他看診空檔回病房來解說病情。這次果然來了一大堆人,商量後同意要作支氣管鏡。決定了之後,便一再催促我儘早安排,令我哭笑不得。但我仍不忘提醒他們,支氣管鏡並不是一定可以採到腫瘤細胞;倘若沒成功,仍必須考慮肺部穿刺或腦部切片等較具侵入性的檢查。


        婆婆接受支氣管鏡檢查過程尚稱順利,但兩天後的病理報告顯示並未取到腫瘤細胞。胸腔科醫師的意見是,再作經超音波導引肺部穿刺;神經外科醫師則認為腦部的瘤很大,遲早會先壓迫到腦幹,因為目前仍未發現其他地方轉移,或可考慮直接開刀取出腦瘤,一方面解除生命危險,再者亦可確定病理型態。


        我心想,之前光是建議作支氣管鏡,已經讓家屬猶豫一週了,甚至讓我忙於解釋、還被罵得莫名其妙。萬一又建議其他檢查,這下子他們還會拖延多久?但我仍忠實的去和家屬討論會診醫師們的意見。


        這次只考慮了兩天,家屬們一致決定不再作任何檢查,讓婆婆出院。我想這樣也好,即使知道了是哪一種腫瘤,家屬恐怕也捨不得讓婆婆受化學治療之苦吧。只是,下一回婆婆如果再被送回醫院,不管是腦瘤破裂或肺部問題,治療的時機和預後可能性應該只會比現在糟了。我只能盡我的知識為家屬分析可能的情形,並請他們提早做好心理準備。


        臨走時,一位家屬突然問我:「婆婆的瘤會不會傳染給別人?」我驚訝於他所問的問題。一直以為現在新聞資訊發達,一般人應該對『癌症』會有些概念才對。想不到我努力解釋了這麼多天,盡可能讓她們了解狀況,最後還是有家屬搞不清楚。但一時之間,我也不忍心再去苛責家屬們了。


        自問行醫充滿熱誠,對病人用心照顧,對於當前治療方向與未來可能發生的情況都會詳細說明。沒想到被莫名其妙地罵沒有醫德,此事確實在心中造成陰影(雖然我當時頗不以為然,只當他是無禮的人罷了)。


        同事們閒聊,常會抱怨有些病人或家屬很難溝通,講得太詳細容易造成緊張或誤解,反而增加治療時的困擾。我卻依然堅信應該把該注意的事告知他們,才是建立醫病關係的第一步。


        只是經此事件後,深深覺得醫師們的專業考量,和病人及家屬們所關心的角度往往有很大的差異。我覺得這樣處置是對的、對病人較好,他們卻不一定能接受;實際上應該說,不一定符合他們的期待與考量。對於不同背景、教育程度的患者與家屬間的互動關係,我還有很多地方需要去學習。或許在我累積更多溝通經驗後,以後再遇上這類家屬,就不會再造成這樣大的困擾了。
 


(本文原刊登於民國88年9月16日 民生報醫藥版 『白袍心聲』專欄)
 
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