腦中風是神經科最常見的住院患者,也是是學習大腦功能最好的疾病;哪裡受傷了,就會出現哪部分的功能缺損(通常是能力變差,但有些功能反而會異常的強化)。儘管現在的影像科技一日千里,有經驗的神經科醫師還是能夠搶在影像之前,光從患者的理學檢查,準確在腦裡描繪出患者腦部大致受損的區域,及評估日後大概會留下那些後遺症。至於影像或其他功能檢查,只是協助了解預後而已。


        但「打雁打久了,總會被雁啄到」,這個患者就讓我學到不少經驗。


        四年前剛遇到藍先生時,家屬主訴他在家突然不說話,手腳看似有點不靈活。剛到院時,藍先生的腦部斷層攝影並未顯示任何異狀;但腦梗塞的急性期影像就是這樣,診斷主要是靠病史和理學檢查。假使發病兩三天後再去照斷層,才會慢慢顯現出梗塞的位置;但除非病情變化,否則也不需特地再去照了,光靠臨床診斷就八九不離十了。


        記得我第一天查房時,藍先生眼睛斜視前方,如何呼喚他或揮手吸引他都沒用,而觀察他右手的自發性運動似乎比起左手少、、、種種跡象顯示他應該是左側中大腦動脈阻塞,而且合併有部分語言功能障礙(失語症)。


        病床旁邊站的氣質高雅女性是藍太太,以及一雙年紀約莫高中的兒女,三人都面露憂色;稍早我甚至接到兩通來自不同單位的關心電話。我心想,腦中風塞住這區域可不妙啊!萬一患者失語,對這家人會是嚴重打擊。所以我先語帶保留說:「患者初步看起來語言與理解能力受到影響,可能是塞住左側中大腦動脈。我們先治療看看,具體後遺症得再觀察幾天才知道。」


        接下來兩天患者還是不理人,怎麼問都沒反應;但那神色又似乎不像聽不懂,倒像是冷眼旁觀這個世界。由於有些表徵不太符合傳統中大腦動脈梗塞的症狀,我心想難道他真是完全失語症嗎?對自己的診斷開始猶豫。


        儘管如此,我仍教導實習醫師,要每天測試這位患者的幾樣指標理學檢查。
 

        某天實習醫師很激動地跑來告訴我「患者會寫字耶!」我去查房時,看護證實說患者看到擺在面前的紙筆,居然會主動拿起寫自己名字。太詫異了!


        我忍不住還是安排了磁振造影血管檢查(MRA)來釋疑,結果真的跌破眼鏡!他居然是前大腦動脈阻塞!影像上約莫一半的左側額葉梗塞。比較特別的是他的血管分布,有一小部分的語言區是由這條血管支配的,所以我才會誤判他有失語症。


        我尷尬的向學生們坦承「我看走眼了!」但這真是個有趣的案例,大家要仔細觀察後續變化。


        有了影像證實後,我篤定的向家屬解釋患者是額葉中風,不是無法表達,可能只是不想講。往好處想,至少不是失語症;但也有點棘手。『額葉症候群』有很多正、負向的病徵,例如患者可能作任何事都沒動機(包括不想說話)、卻有案例變得很愛說話;也可以有情緒障礙、行為脫序等後遺症。由於很多行為表現會類似精神疾病,最後可能得配合精神科治療。我請家人們要多鼓勵他開口。


        我不確定這患者日後會留下多少後遺症,但總得先幫家屬做心理建設。

 


        
        接下來幾天我拿「眼鏡、手錶」等物品考藍先生,他都能緩慢寫出來(雖然手卡卡的),但就是不出聲。有趣的是某天查房時,他的手機突然響了,我猜想可能是不知道他生病的同事打來的,他居然反射式的接通,跟對方簡單回應「好、不好」,卻還是面無表情。


        既然他開口了,那就是一種進步。我吩咐實習醫師再重新測試認知功能。除了問「家住哪裡」、「當天早餐吃什麼」這類切身相關資訊之外,我通常愛問時事新聞。無論學歷高低、住都市或鄉下,民眾大都有機會接觸到新聞,尤其是政治相關的新聞更是疲勞轟炸,想不注意都難。我常問現任總統是誰?或請患者舉例最近聽過甚麼政治或社會新聞?據此觀察患者記憶力和陳述邏輯表現。


        我溫言鼓勵藍先生:「總統選舉要到了,你要去投票嗎?趕快恢復才能出院去投票啊!」見他不理睬,我繼續說:「你知道今年有幾個人要參選總統嗎?你要選誰?」


        藍先生這才緩緩轉頭注視著我,下巴抬高,口中冷冷吐出「蔡-英-文」,接著眼神飄開至一旁。那是他第一次對我說話,但頗為不屑的表情彷彿在嘲笑我「這種簡單問題還需要考我嗎?」後頭的見實習醫師瞧見這一幕,紛紛笑出聲來。


        我不以為忤,轉頭改以振奮的口吻安慰藍太太以及家屬:「你們看,他雖然腦中風,但還能表達自己的想法不是嗎?他進步的比我想像中快,所以不要太灰心。」病房裡眾人紛紛點頭,氣氛頓時沒那麼悲觀了。


        藍太太喜極落淚,卻又哽咽說:「我老公現在會接電話、會跟醫生及其他人講話,但就是不跟我講話啊!為什麼?」我一時語塞。這種情況我沒遇過,是否僅為中風初期的暫時性格改變、或者涉及他夫婦之間的難言之隱,我並不打算深究。我只能鼓勵藍太太再多點耐心,有些行為會隨著時間改善的。


        幾天之後藍先生越來越願意配合說話,因此我推薦他加入PAC計畫。PAC的中文是『提升急性後期照護品質計畫』,在復健科評估篩選合適患者後轉至該科,依個別患者失能程度,在約莫三到十二週的黃金復健期間安排積極的復健計畫。舉例說一般患者是一天復健一趟,PAC的患者就會安排一天兩趟。在住院過程中,神經科醫師會每週去評估患者狀況。


        以我過往的經驗,加入PAC的患者,每週訪視幾乎都能發現他們有明顯的進步;當然前提是患者要有心配合加強版的復健訓練,否則安排再多課程也沒用。


        藍先生經過大約一個半月復健,已經可以在旁人陪同下獨自行走,說話字句也變多;只不過一直是撲克臉。
 



        在農曆年前準備出院的那次評估,藍太太害羞地告訴我,隨著身體改善,老公變得對她十分熱情,不只甜言蜜語、還對她又摟又親的;以前談戀愛時都不曾這樣。在醫院或公眾場合時她還可以技巧性的閃躲制止,但出院後獨處怎麼辦?


        看得出她很擔心日後的家居生活。我想她隱晦表達的可能不光是藍先生的行為變得熱情、或許還有性慾增加等困擾;但我不好意思細問。這最有可能是額葉中風的後遺症,腦部失去了自制功能;但也可能是腦傷導致暫時內分泌失調、或者說不定只是患者住院久了想求歡而已。我只好概略說,無法確定這是否會變成永久性的後遺症;如果造成長期困擾,我會請精神科醫師協助。


        由於這段期間跟這對夫婦已經培養了不錯關係,我忍不住白了藍太太一眼:「以前妳都抱怨他不跟妳說話。現在他終於這麼勇敢表達愛意,妳就好好珍惜吧!」藍太太苦笑接受了我的開導。


        所幸出院數月後也沒聽她再抱怨這類事件,藍先生的行為也趨近正常,肌力更加進步。
 



        最近這對夫婦告訴我,想去瑞士旅遊,我說很好啊!只是要記得吃藥、注意溫差,然後長途旅行要多喝水。轉頭取笑藍太太說:「要去二度蜜月喔?」她羞紅了臉。


        最後冷不防藍先生說:「醫生,我們認識四年了喔!我還記得以前你問過我,總統要選誰?」我笑著說:「是啊!你的腦筋挺不錯。」


        接著他問:「那醫生這次要選誰?」


        我拉下口罩、抬高下巴,表情高傲的看了藍先生一眼,然後將眼神飄向一旁。


        診室裡的人都笑了,只有護理師不明所以。


        笑得眼眶含淚卻幸福燦爛的,當然就是藍太太了。


圖:查房示意圖 (圖中腦部影像 非當事人影像)

查房01.jpg

 

補充說明:

那年頭還沒有發展出急性動脈取栓術(IA thrombectomy),神經科醫師在患者初到急診時,主要任務是判斷患者是否於黃金時期被送來、及臨床條件是否適合打靜脈抗血栓劑(r-tPA)而已;急診也只是做一般的腦部電腦斷層攝影,不會特地打顯影劑去看電腦斷層血管攝影(CTA)以輔助診斷。

隨著時代進步,現在患者被懷疑腦中風而送來急診時,就能夠及早靠影像得知哪條血管狹窄或梗塞,就算無法打靜脈抗血栓劑,也能及時評估是否能用動脈取栓術打通阻塞血管了!對腦梗塞患者真是一大福音。

只是年輕醫師在現在患者住院時,都已經藉由影像知道患者梗塞血管與區域了,在病歷上書寫的理學檢查反倒不像以前扎實詳細了,是我比較憂慮的。理學檢查還是神經學的經驗與瑰寶,無論身在何處都得不斷充實才行。

(本文為完整版約2900字。修改版約1700字 刊於民國109年1月21日 聯合報醫藥版:腦中風失語? 理學檢查有意外)

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