兼善天下的心情故事

        腦中風是神經科最常見的住院患者，也是是學習大腦功能最好的疾病；哪裡受傷了，就會出現哪部分的功能缺損（通常是能力變差，但有些功能反而會異常的強化）。儘管現在的影像科技一日千里，有經驗的神經科醫師還是能夠搶在影像之前，光從患者的理學檢查，準確在腦裡描繪出患者腦部大致受損的區域，及評估日後大概會留下那些後遺症。至於影像或其他功能檢查，只是協助了解預後而已。

        但「打雁打久了，總會被雁啄到」，這個患者就讓我學到不少經驗。

        四年前剛遇到藍先生時，家屬主訴他在家突然不說話，手腳看似有點不靈活。剛到院時，藍先生的腦部斷層攝影並未顯示任何異狀；但腦梗塞的急性期影像就是這樣，診斷主要是靠病史和理學檢查。假使發病兩三天後再去照斷層，才會慢慢顯現出梗塞的位置；但除非病情變化，否則也不需特地再去照了，光靠臨床診斷就八九不離十了。

        記得我第一天查房時，藍先生眼睛斜視前方，如何呼喚他或揮手吸引他都沒用，而觀察他右手的自發性運動似乎比起左手少、、、種種跡象顯示他應該是左側中大腦動脈阻塞，而且合併有部分語言功能障礙（失語症）。

        病床旁邊站的氣質高雅女性是藍太太，以及一雙年紀約莫高中的兒女，三人都面露憂色；稍早我甚至接到兩通來自不同單位的關心電話。我心想，腦中風塞住這區域可不妙啊！萬一患者失語，對這家人會是嚴重打擊。所以我先語帶保留說：「患者初步看起來語言與理解能力受到影響，可能是塞住左側中大腦動脈。我們先治療看看，具體後遺症得再觀察幾天才知道。」

        接下來兩天患者還是不理人，怎麼問都沒反應；但那神色又似乎不像聽不懂，倒像是冷眼旁觀這個世界。由於有些表徵不太符合傳統中大腦動脈梗塞的症狀，我心想難道他真是完全失語症嗎？對自己的診斷開始猶豫。

        儘管如此，我仍教導實習醫師，要每天測試這位患者的幾樣指標理學檢查。
 

        某天實習醫師很激動地跑來告訴我「患者會寫字耶！」我去查房時，看護證實說患者看到擺在面前的紙筆，居然會主動拿起寫自己名字。太詫異了！

        我忍不住還是安排了磁振造影血管檢查(MRA)來釋疑，結果真的跌破眼鏡！他居然是前大腦動脈阻塞！影像上約莫一半的左側額葉梗塞。比較特別的是他的血管分布，有一小部分的語言區是由這條血管支配的，所以我才會誤判他有失語症。

        我尷尬的向學生們坦承「我看走眼了！」但這真是個有趣的案例，大家要仔細觀察後續變化。

        有了影像證實後，我篤定的向家屬解釋患者是額葉中風，不是無法表達，可能只是不想講。往好處想，至少不是失語症；但也有點棘手。『額葉症候群』有很多正、負向的病徵，例如患者可能作任何事都沒動機(包括不想說話)、卻有案例變得很愛說話；也可以有情緒障礙、行為脫序等後遺症。由於很多行為表現會類似精神疾病，最後可能得配合精神科治療。我請家人們要多鼓勵他開口。

        我不確定這患者日後會留下多少後遺症，但總得先幫家屬做心理建設。

        
        接下來幾天我拿「眼鏡、手錶」等物品考藍先生，他都能緩慢寫出來（雖然手卡卡的），但就是不出聲。有趣的是某天查房時，他的手機突然響了，我猜想可能是不知道他生病的同事打來的，他居然反射式的接通，跟對方簡單回應「好、不好」，卻還是面無表情。

        既然他開口了，那就是一種進步。我吩咐實習醫師再重新測試認知功能。除了問「家住哪裡」、「當天早餐吃什麼」這類切身相關資訊之外，我通常愛問時事新聞。無論學歷高低、住都市或鄉下，民眾大都有機會接觸到新聞，尤其是政治相關的新聞更是疲勞轟炸，想不注意都難。我常問現任總統是誰？或請患者舉例最近聽過甚麼政治或社會新聞？據此觀察患者記憶力和陳述邏輯表現。

        我溫言鼓勵藍先生：「總統選舉要到了，你要去投票嗎？趕快恢復才能出院去投票啊！」見他不理睬，我繼續說：「你知道今年有幾個人要參選總統嗎？你要選誰？」

        藍先生這才緩緩轉頭注視著我，下巴抬高，口中冷冷吐出「蔡-英-文」，接著眼神飄開至一旁。那是他第一次對我說話，但頗為不屑的表情彷彿在嘲笑我「這種簡單問題還需要考我嗎？」後頭的見實習醫師瞧見這一幕，紛紛笑出聲來。

        我不以為忤，轉頭改以振奮的口吻安慰藍太太以及家屬：「你們看，他雖然腦中風，但還能表達自己的想法不是嗎？他進步的比我想像中快，所以不要太灰心。」病房裡眾人紛紛點頭，氣氛頓時沒那麼悲觀了。

        藍太太喜極落淚，卻又哽咽說：「我老公現在會接電話、會跟醫生及其他人講話，但就是不跟我講話啊！為什麼？」我一時語塞。這種情況我沒遇過，是否僅為中風初期的暫時性格改變、或者涉及他夫婦之間的難言之隱，我並不打算深究。我只能鼓勵藍太太再多點耐心，有些行為會隨著時間改善的。

        幾天之後藍先生越來越願意配合說話，因此我推薦他加入PAC計畫。PAC的中文是『提升急性後期照護品質計畫』，在復健科評估篩選合適患者後轉至該科，依個別患者失能程度，在約莫三到十二週的黃金復健期間安排積極的復健計畫。舉例說一般患者是一天復健一趟，PAC的患者就會安排一天兩趟。在住院過程中，神經科醫師會每週去評估患者狀況。

        以我過往的經驗，加入PAC的患者，每週訪視幾乎都能發現他們有明顯的進步；當然前提是患者要有心配合加強版的復健訓練，否則安排再多課程也沒用。

        藍先生經過大約一個半月復健，已經可以在旁人陪同下獨自行走，說話字句也變多；只不過一直是撲克臉。
 

        在農曆年前準備出院的那次評估，藍太太害羞地告訴我，隨著身體改善，老公變得對她十分熱情，不只甜言蜜語、還對她又摟又親的；以前談戀愛時都不曾這樣。在醫院或公眾場合時她還可以技巧性的閃躲制止，但出院後獨處怎麼辦？

        看得出她很擔心日後的家居生活。我想她隱晦表達的可能不光是藍先生的行為變得熱情、或許還有性慾增加等困擾；但我不好意思細問。這最有可能是額葉中風的後遺症，腦部失去了自制功能；但也可能是腦傷導致暫時內分泌失調、或者說不定只是患者住院久了想求歡而已。我只好概略說，無法確定這是否會變成永久性的後遺症；如果造成長期困擾，我會請精神科醫師協助。

        由於這段期間跟這對夫婦已經培養了不錯關係，我忍不住白了藍太太一眼：「以前妳都抱怨他不跟妳說話。現在他終於這麼勇敢表達愛意，妳就好好珍惜吧！」藍太太苦笑接受了我的開導。

        所幸出院數月後也沒聽她再抱怨這類事件，藍先生的行為也趨近正常，肌力更加進步。
 

        最近這對夫婦告訴我，想去瑞士旅遊，我說很好啊！只是要記得吃藥、注意溫差，然後長途旅行要多喝水。轉頭取笑藍太太說：「要去二度蜜月喔？」她羞紅了臉。

        最後冷不防藍先生說：「醫生，我們認識四年了喔！我還記得以前你問過我，總統要選誰？」我笑著說：「是啊！你的腦筋挺不錯。」

        接著他問：「那醫生這次要選誰？」

        我拉下口罩、抬高下巴，表情高傲的看了藍先生一眼，然後將眼神飄向一旁。

        診室裡的人都笑了，只有護理師不明所以。

        笑得眼眶含淚卻幸福燦爛的，當然就是藍太太了。

圖：查房示意圖 (圖中腦部影像 非當事人影像)

補充說明：

那年頭還沒有發展出急性動脈取栓術(IA thrombectomy)，神經科醫師在患者初到急診時，主要任務是判斷患者是否於黃金時期被送來、及臨床條件是否適合打靜脈抗血栓劑(r-tPA)而已；急診也只是做一般的腦部電腦斷層攝影，不會特地打顯影劑去看電腦斷層血管攝影(CTA)以輔助診斷。

隨著時代進步，現在患者被懷疑腦中風而送來急診時，就能夠及早靠影像得知哪條血管狹窄或梗塞，就算無法打靜脈抗血栓劑，也能及時評估是否能用動脈取栓術打通阻塞血管了！對腦梗塞患者真是一大福音。

只是年輕醫師在現在患者住院時，都已經藉由影像知道患者梗塞血管與區域了，在病歷上書寫的理學檢查反倒不像以前扎實詳細了，是我比較憂慮的。理學檢查還是神經學的經驗與瑰寶，無論身在何處都得不斷充實才行。

(本文為完整版約2900字。修改版約1700字 刊於民國109年1月21日 聯合報醫藥版：腦中風失語？ 理學檢查有意外)