兼善天下的心情故事

        在工商社會、逐步高齡化的環境,要光靠看似完美、實則顛簸的健保來支撐眾多患者,是有很多困難的。

        我在地區醫院,常常看到陪同者(通常是晚輩或鄰居)帶著患者(年紀稍長)來就醫,主訴說:「我懷疑他(或她)有失智、或動作障礙等症狀,希望評估」、尤有甚者「我們沒辦法照顧他,想鑑定看看能不能申請殘障或補助。」

        我通常安撫他們:「先不急,等我評估看看再說。」

         上個月,某婦人由一男一女陪同前來。這對男女說,婦女是她們姑姑,但沒同住。近一年來她記憶力越來越差,而且覺得她精神很不好,還會尿床,懷疑她有失智,希望就醫評估一下。

        我問不出婦女以前曾有哪些疾病?沒有任何親人同住;但病史詢問與初步理學檢查確實發現她短期記憶力稍差。於是我第一回先抽血、並安排腦波檢查。

        隔週回來看報告,婦人空腹血糖居然四百多!家屬表示不知道姑姑有糖尿病、高血壓。於是我先開了血糖藥、血壓藥,並吩咐家屬說:「如果姑姑在家裡真的如你們描述的容易忘東忘西,那表示藥物也可能吃錯或遺失,你們要好好盯緊她。」

        隔次回診,家屬有帶藥回來。我發現其中一袋血糖藥,每天吃三次,整個月共開84顆,居然還剩下五十餘顆沒吃完;另一種血糖藥,家屬居然表示「從沒見過,不知道姑姑放在哪裡」。

        這回答真的讓人翻白眼。我猜,要嘛根本藥物沒拿回家?或是搞丟了;要嘛患者根本就吃錯了、提早吃完?但不管哪一種情況,都是離譜且危險的。

        此外,我看患者手抄的血糖表(自己在家量的)數字歪歪斜斜的、數值都是兩三百,猜想她應該吃藥吃得亂七八糟。

        我回頭問患者:「妳自己吃藥,會忘記嗎?量血壓、血糖會很困難嗎?」

        患者:「我老了,有時會忘記。」

        我又問患者:「妳尿急時,自己有感覺嗎?會想去上廁所嗎?」

        患者吞吞吐吐說:「我知道,但是還來不及走到廁所,就憋不住了。」

        我忍不住皺眉對家屬說:「不是叫你們要分工合作,確認患者都有吃藥嗎?長期高血糖就會增加腦中風、心臟病等機率,體力和智力當然會一路惡化下去!」

        接著那對男女就在診間互相指責起來。男子說自己得上班,明明有交代女子得按照醫生的話,多盯緊患者;女子則不甘示弱反駁,自己也有其他家人得照顧,接著表示自己沒跟姑姑同住,力有未逮、、、。

        我本來是冷眼旁觀,像是在看一齣鬧劇,打算再看她倆能吵出甚麼共識,再繼續話題。然而那女的和男子爭論幾句之後,突然轉頭向我說:「醫生,既然你也覺得我姑姑腦筋有退化,能不能幫她鑑定殘障,我們去申請點錢?或是去請個外勞,照顧起來較省事?」

        我說:「患者現在的問題,很明顯是治療效果不佳,會誤判她的實際病情。你們若沒辦法和其他親友商議如何照顧患者,她血糖一直起起伏伏,可以預期日後會一直小中風,腦筋只會越來越差!而排泄清潔問題不做好,也會反覆感染。我們設法把她血糖、血壓控制好,帶她去運動、復健,理論上精神會變更好。我必須持續追蹤半年後,才能判斷她是否符合殘障資格!」

        果然,女子還是千篇一律強調她們要上班、無法去看護姑姑;姑姑住四樓、沒電梯下樓可以復健或運動;家裡經濟不好,請不到其他人幫忙、、、最後冒出一句「醫師,你要幫我們想辦法!」

        就像是青春期少年總會反駁師長的教導一般,我本來對於這類答辯早就應該雲淡風輕,他們家裡問題也不是我能干預的。但那天稍早門診已經連續遇見好幾個類似家庭,諸如這類對話重複好多次,講到煩了;以至於那刻聽見女子講出最後那句話,我突然有股惱怒,從身體各處湧到胸口,忍不住發洩出來。

        我雙手一攤,語調有點激動:「我只能在診間衛教妳們如何照顧患者,然後盡可能調藥。我分享過許多經驗,請你們要分工監督患者規則用藥、幫她調整睡眠周期、帶她去復健、去詢問長照看看能否符合申請資格、、、你們都毫不猶豫就說『沒辦法』,那我也沒辦法再多幫忙了。」

        這一次,我幾乎是冷漠的表明我的立場:「愛莫能助」。

        診間裡的三組人(患者、家屬們、我與護理師)就這樣各據一方,陷入了半分鐘的寂靜。

        我不知道家屬是如何看待我的?覺得這位醫師沒耐性?不能同情病家的感受與困境?但我一共看過患者四次,耳提面命,卻感受不到家屬的配合。我只能繼續開同樣的藥,請他們離開,繼續看下一位患者。

        看診二十多年,在診間遭受的各式各樣挫折感,也總是能在下診之後慢慢釋懷,不把情緒帶回家。然則在基層醫院遭遇的「無力感」,與在醫學中心面對的又大大不同。

        醫學中心常常遇到疑難雜症、重大傷病,得窮盡許多資源來救治,最終的遺憾是無法治癒患者;但基層醫院卻往往是有機會減緩甚至改善的病症,卻受限於患者就醫不便、家庭經濟與成員結構不佳、疾病屬性不同,醫師有志難伸。

        俗話說,做人不要交淺言深。但我選擇當烏鴉,在第一次看診時就預告這些繁瑣的照顧事項、及患者日後會遭逢的苦痛與困擾,是想點醒這些至少還願意帶患者來就醫的家屬,必須認真看待現實,為未來可預見的情境著手準備與聯繫。

        無奈這些呼籲,對家屬並沒有任何強制力。

        後來在某次聚會,跟另一位精神科醫師抱怨此事。他是好好先生,告訴我說:「如果家屬有所需求,而謝醫師因此感到困擾,那麼把患者轉給我也無妨。我願意提早幫患者鑑定殘障、或提供其他需求。」

        我也不是完全冷漠,只想堅持自己行醫原則,盡力提供醫療經驗,並期望家屬也因此做出對患者有益的改變。好多家屬的心態都只想申請補助、或找別人來照顧患者最省事。以這位患者為例,看診數次,居然從頭到尾都沒人詢問「患者病情有沒有機會改善?」彷彿帶患者來就醫已經仁至義盡了,其餘就全交給醫師打理了!這應該是我感到灰心的主因吧!

        我的專業價值在哪裡?難道只能應家屬要求,幫患者申請證明或看護嗎?這並不是我的本意。

        說來慚愧,我還真不太想再面對這類家庭。

        在門診衛教到聲嘶力竭,貢獻多年經驗,往往發現無法突破僵局。於是我也逐漸反省,應該逐步調整我的看診模式,把氣力花在更有機會進步的個案上。
 

        根據聯合國世界衛生組織定義,65歲以上人口占總人口7%就達「高齡化社會」標準,如果占14%就屬於「高齡社會」;而台灣在今年2025年,大於65歲人口將超過全民20%,邁入「超高齡社會」。

        子女或親友去工作,衰老病患沒人照顧的窘境,甚至老老相伴,以後只會越來越多。

        許多神經科退化性疾病,失智症、罕見疾病、甚至一般的衰老都有共同點 — 需要耗費大量的家庭與社會資源。就像一場長期抗戰,你知道這疾病只會越來越糟,但不是人人都有本錢可以提供給患者好的照顧品質。儘管終點總是會抵達,但箇中的顛簸只有當事者、家屬、長期看診的醫師和居家護理師能體會。

        如果期望失智症能像感冒一樣會好起來,那將是一場註定會輸的比賽。但如果在照顧過程中,家屬有機會重新梳理和患者之間的關係,且盡力尋求外援,才是延緩失智照顧問題的關鍵。這也適用於其他衰老疾病。

        在患者老化、疾病纏身的歷程中,醫師只是一個助益,並非全部。換個角度,在生老病死的社會巨輪裡,每位醫師只是一顆螺絲,擬定好疾病治療主軸,醫院最好能有一個團體(心理師、復健師、社工、安寧共照師等)一併提供支持;但是其它拼圖的不足,是需要家人、親友、社會福利、保險,及整個國家共同來承接的。

        醫療團隊、家屬和病患應該是看往相同的方向,協力前行。只靠醫師獨行,走不了太遠。醫師無法單獨修復一個病人,許多病症也不是光靠吃藥就會痊癒的。希望民眾不要有不切實際的幻想,看診或申請補助就想解決所有問題,這期待,太廉價!
 

示意圖:

圖:報紙

(本文刊登於民國114年9月3日 聯合報醫藥版 白袍心聲專欄:高齡社會窘境 醫病護齊心才走得遠)