兼善天下的心情故事

        第一次照顧曹先生，是在一年多前的農曆年前。他是位結核菌性腦膜炎患者，由於肺部嚴重感染，併發肺葉塌陷及肋膜積水，情況非常不樂觀。在加護病房待了幾個月後，病情有了改善，只是支氣管常有痙攣發生。由於他的痰與唾液很多，需要不斷抽痰、拍痰。後來建議家屬開氣管造口，才稍有改善。一年多來病人一直沒有醒過來，家屬也由最初親自照顧改為請外籍看護。

        我為什麼要提他呢？因為他在住院病患中算是元老級的（已經超過一年半了），許多住院醫師都知道他；我也曾整理過他厚重的病歷、作成報告以應付健保局的申覆與醫院的內部審核。憑良心說，他現在的狀況比我剛照顧他時好得太多了！但他就是出不了院。醫院裡負責轉介的工作人員已經做了許多努力，他兒子堅持不出院，完全聽不進去轉介人員的建議，大家都沒輒。

        有一天我值班，他兒子來看他，然後要護士小姐找值班醫師來。我還以為是發生什麼急事？結果他向我發了一頓脾氣。「我爸爸怎麼還會喘？怎麼還那麼多痰？」「住在加護病房裡時都沒有這麼多痰，你們是怎麼照顧的？」「如果照顧不好，再轉進去好了」、、、。

        我早耳聞他兒子的惡劣態度，許多護理人員都受過氣，於是淡淡的說：「沒辦法，加護病房內有專人二十四小時照顧，外面一位小姐得照顧十餘位病患，自然無法兼顧，這一點家屬要多費心。無論在醫院或家裡，該注意的照顧原則都是一樣的」。其實我更想說的是：「你自己當兒子的又不來翻身拍痰，十天半個月才出現一趟，每次來就跩得罵人；那位外籍看護也照顧得不甚理想，我們先前也不是沒跟你反映過。每次來卻光會指責醫護人員照顧不周，真是不可理喻。」

        家人生病，無論是突發事件或長期慢性病，對家屬而言都是難以承受之變故。有時我們也會見到一些家屬照顧得無微不至、令人動容，這讓醫護人員也願意積極協助家屬作必要的幫助。但大多數見到的情況是，在病患經過一段時間而病情沒有明顯進展之後，家屬來的次數也慢慢減少了，特別是那些昏迷不清醒的病人們，或是改請外籍看護（我猜家屬是如此想的：反正病患每天看起來的模樣都差不多，也不用常常來）。更有甚者，有時病人才住院幾天，狀況明明還沒那麼差，家屬也急著跟醫生吵著申請外籍看護，彷彿把患者當作燙手山芋，避之唯恐不及，令人不解。

        類似情況更常發生在加護病房中，由於在裡頭有護士全天候仔細照顧，不用家屬親自動手，只要按時進去探望、聽聽醫生解釋就好了。以至於當病情穩定而轉出到普通病房後，家屬常常變得『不會照顧了』，併發症便接連產生。難怪家屬們對於轉出加護病房總是推三阻四，有時要緊急挪床還得拜託他們。

        有一回病房外頭有患者病情惡化插管，急需呼吸器，那時我當總醫師，要挪動加護病房裡一位已經脫離呼吸器，近日等待轉出的患者提早轉到普通病房，以便讓那床急症患者能轉進去使用呼吸器。但加護病房裡的家屬卻理直氣壯地兇我說：「我們當初等了那麼久才轉進來加護病房，怎麼能夠輕易轉出去？」而忘了當初是別人病情穩定後轉出去，才有空床供他們使用的。竟然講出這種話，讓人吐血。

        諷刺的是，在那段期間，另一位腦膜炎患者在加護病房住了幾個月，由於他的病並不屬於重大傷病，面對數十萬的醫藥費，家屬總是愁眉苦臉，一再希望醫生們能儘早將患者轉到普通病房以減輕負擔。可惜他病情還不穩定，我們也愛莫能助。

        現行健保部分負擔制度，住院越久，部分負擔比率越高（總費用到一個程度，部分負擔最高可達其30%）。健保用意是藉由提高自負額來減輕財政負擔，另一方面也能對病家形成壓力，促使病況較穩定的患者早日出院或離開加護病房。它的立意是好的，只是對曹先生家人而言，他們根本不在乎那些自負額，寧願把病患長期丟在醫院讓醫護人員照顧，感覺上比在外頭安養院便宜，又不用另外請人手；結果這個措施影響最大的，還是那些經濟條件不佳，卻仍不得不繼續住院的患者。

        之前健保局曾經一度討論將把重大傷病卡取消，改以患者的年度自負額上限為標準，超過部分再由健保局負擔。這是比較符合社會公平正義的，尤其對那些必須長期住院治療、又不符合現行重大傷病的患者是很大的幫助。只是我不禁開始擔心，當減輕病家負擔後，某些家屬更是樂得輕鬆。像曹先生這般滯留在醫院的人球會不會越來越多？加護病房會不會更一床難求？

        我並非無情的人，只是長期對許多不負責任、惡形惡狀的家屬感到不滿與反感。有人會辯白說，倘若是清醒的病人，誰願意將他長期留在醫院呢？我同意，家屬一定有其苦衷。不過病患不可能一輩子住在醫院，當沒有感染或其他主要問題，沒有打點滴或使用維生系統，那再也沒有理由讓家屬們規避他們必須面對的問題與責任，將病患丟在醫院裡。

        在長期與轉介人員、社工們合作中發現，家屬不願讓患者出院所持的理由多半是：家裡沒人可照顧、住安養院又不放心；請國內看護費用太貴、等待外籍看護核准來台得等好幾個月、、、等等。但無論如何，家屬總得就實際狀況彼此商量作出決定，不能完全把問題丟給醫院。病患的預後好不好、日後出現的併發症多不多，端看家屬有沒有心照顧。

        本來我只想單純就重大傷病給付的變革提出看法的，卻不禁對時下日漸疏離的家庭倫理關係發出嘆息。許多病患我們費盡心思照顧，再三叮嚀家屬要按時翻身拍背、小心餵食，但常常離院不久又因褥瘡、肺炎等併發症住進來，一問之下都是疏於照顧（有些甚至消極放棄病患，比方患者看起來缺乏營養、四肢攣縮、到處是褥瘡等等)；想到之前住院期間的努力都白費了，真令人洩氣。但這已經是整個社會的問題，不是我一人所能改善的，只能保持自己的修養（不要隨便動氣指責家屬），假裝沒這事的繼續對她們耳提面命了。

        最後我必需為醫護人員發出不平之鳴。職業賦予我們神聖的使命去照顧及治療病患，但這並不表示家屬就能完全置身事外。常見某些家屬把醫院當旅館，對護理人員頤指氣使，以為付了醫藥費，就是請到一群低價傭人（常常面對無人看管的老病患，護士還得兼灌食或餵飯、擦澡、換尿布）；平常不願動手幫忙，等到出現併發症又藉題發揮、、、，總之就是不想讓病人出院。將心比心，當家屬自己都不願費心照顧自己的親人，看在醫護人員的眼中，又如何能毫無怨言的去協助？

        常常有文章批評說醫師態度不佳、病患要看醫師臉色等等；但鮮少有人曉得醫護人員也常受病患及家屬的氣。更糟的是，病患不滿意還可以自由選擇換醫生，醫護人員卻無法拒絕照顧病人，無法強制惡劣的家屬配合醫療處置或將穩定的患者辦理出院。所以明知有些家屬是故意將病患遺棄在醫院，也只能盡我們的本份去照顧了。

(本文原刊載於民國89年9月13日民生報醫藥版『白袍心聲』專欄)