前陣子有位穿得整齊服裝的先生到我的門診來,提著一只小旅行袋,主訴是下背痛已有一周。看他的樣子愁眉苦臉的,似乎真的不太舒服。我問他,在什麼情況或姿勢下最痛(躺、坐、站)?他覺得都差不多,不過改變姿勢(比方說從坐著要站起來時)會更疼痛些;問他最近是否有抬重物或作某些特殊活動以致於扭到?疼痛會不會傳到腳底?他都一概說「沒有」。

 

        按照經驗,絕大多數的下背痛都是肌肉性疼痛,少數才是壓迫到神經的疼痛。而肌肉性疼痛又通常是姿勢不良(比方說像老師、警察、工人這類職業長期需要久站,或是如大眾運輸司機等需要整天坐著)、抑或是睡姿不良;有些時候則是工作過度或局部肌肉負荷過大(例如搬重物或運動前未先做好熱身,以致於『扭到』),這些都是門診常常遇到的情況或工作性質。

 

        至於神經壓迫的疼痛就比較常跟久站有關了。前述需要常常站著甚至負重的工作,有一小部比例患者會合併有椎間盤突出而壓迫到下肢的神經。

 

        這位患者經過初步評估,實在看不出有神經壓迫到的症狀,甚至在腰部和臀部可以敲到幾處痛點。我猜想應該還是屬於姿勢不良導致的肌肉性疼痛。只是他的職業是一般上班族,也否認近來生活型態有什麼改變(沒有熬夜失眠、或搬重物等情形),難以合理解釋他最近產生的疼痛。我只好先約略向他解釋我的判斷,建議使用幾天消炎止痛的藥與肌肉鬆弛劑,並且交代他可以在下背疼痛處局部用溫毛巾作點熱敷,如果還是不舒服可以找復健科醫師安排作物理治療。

 

        診察告一段落,他本來起身要離開了,卻忽然囁嚅的問了我「這樣總共要繳多少錢啊?」我看了看電腦,把螢幕上顯示的費用告訴他。當他走到門口,後一位患者已經走進來,他卻似乎還猶豫不決、、、。

        我們看診久了都會有點直覺的。有些時候患者欲言又止,多半是剛才掩飾著某些事還講不完全。我使眼色請護士讓下一位患者先出去,然後溫言詢問他是否還有什麼沒告訴我的。

 

        他思索了幾秒,坐下嘆口氣告訴我說:「唉!醫生,我老實跟你說好了、、、。」原來他是最近才被公司裁員,近五十歲又找不到新工作,於是跑到台南去找親戚協助。結果親戚都看不起他,都不願意幫他忙;他只好晚上去睡在火車站的椅子上,一連五天,最後才有朋友願意資助他一些錢讓他回北部來。

 

        『火車站的椅子真難睡!』他是這樣告訴我的。每天都睡不安穩,腰酸背痛就是那幾天後才出現的。

 

        我和小姐很有默契的對望一眼,恍然大悟。他接著說:「醫生,我想我不照X光了,藥物也不要開太多天。雖然我的背部是真的挺不舒服,但是醫藥費太多的話我付不起。」

 

        於是我看了醫囑,先去掉檢查項目,然後把一周的藥改成五天,跟他討論了一下,他還是覺得負擔太大;於是我又嘗試了幾種組合,把其中一個藥換成台灣廠較便宜的藥,然後建議他用自費方式就診,這樣總負擔會比用健保身分就診來得便宜些。倘若藥吃完了仍有不適,有需要的話再回來找我吧。

 

        他可以接受這點費用。一再向我道謝後,才撐著腰提著旅行袋低頭走出診間。

 

        我跟小姐再次對望了一眼,然後不約而同的呼了口氣。本科的一位資深醫師曾自嘲說,現在的醫師除了『仁心仁術』,還要會『算數』。醫院的政策是跟著健保制度在改變的。在我去過的中小型醫院裡,醫師為了不超過健保額度而必須細心拿捏(看診人次不能太多、開給每位患者的藥費總額也不能太高),以免到時後沒多餘的額度可以開藥給病患,而又遭到醫院處罰。而在醫學中心,儘管院方對於醫師用藥不會有太多限制(假使藥物有效,開貴一點的也沒關係),但因就醫費用通常最高,卻常常會遇到患者經濟擷据,去繳費時又改變主意,尷尬的回診間跟我磋商是否能改變藥物種類或減少天數,或是不作某項檢查了,以便他能負擔得起醫藥費。

 

        我們的工作環境比較封閉,不像其他行業整天在外頭跑,可以認識很多朋友,了解社會脈動;然而在醫院裡,每天也會面對各式各樣的人,每個人都有一番故事,每個人都有他的煩惱。我只能傾聽,在專業診療之餘,也盼望能對他們的心理有點支持。

 

        你問我現在經濟是不是很差?我很難答覆;因為看看媒體報導,過著奢華生活的人還是有一堆。但倘若你問我,近年來貧富差距是不是有擴大的現象(就像大前研一講的『M型社會』),我想我會默默的點頭。因為每天在小小的診間裡發生的對話,就隱約可以窺知當前的社會現況。

 

 

本文刊登於民國97年6月9日 聯合報醫藥版『心頻道』專欄:仁心仁術  醫生還要會算數 

 

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留言列表 (10)

發表留言
  • victorialiu
  • 美國cnn曾介紹過台灣健保制度,
    大大讚美其完善與便利。甚至希
    望跟進!

    只是國人濫用的方式導致虧損慘
    重,真的很可惜!若是有一天沒
    了健保,看病的不便與醫藥費的
    昂貴價格,將會影響民眾!

    這是我在美國生活的感受,看病
    真的很不方便且昂貴!
  • 國人的濫用, 確實是讓健保加重的原因之一.

    你可以看我"白袍心聲"系列文章裡, 過去寫過一篇"重大傷病的迷思", 就是另一種親身經歷.

    我看的觀點或許只限於醫師一方, 但確實覺得有些"不知為何享有殘障的人"得到了許多幫助, 而需要幫到的人反而侷限於法條而苦哈哈. 不過這牽扯太廣, 很難用單一法規來看.

    之後會再寫一些反映現狀的東西.

    timshea 於 2008/08/14 01:08 回覆

  • 400D
  • 我覺得遇到您這樣的醫師是很幸福的
    能處處為病患著想

    這病人的被裁員情況
    我在工作之中,更是常常聽到
    誰也不願意,再大的公司也有可能倒掉
    所以現在有工作要知福惜福
    再忙也要開心
  • 應該是自己當過病人, 比較願意花時間跟患者溝通吧.

    但是這樣的個性有缺點, 不時會被抱怨甚至被罵. 老病人(如果習慣我的看病方式)就會願意乖乖等, 會在診室外抱怨的多是第一次來看的初診患者, 常常言語中不時流露出"怎麼等那麼久, 早知道就不來看了"一類的語氣, 甚至直接質問"為什麼看剛剛那一號看那麼久?".

    以前我會對患者的批評感到很沮喪, 現下就比較隨緣了, 口頭先抱歉一下, 還是得繼續看不是嗎? 而且如果他覺得我夠用心, 他以後就會願意繼續等待的.

    像文中談到的患者, 他已經繳不出錢了, 我也總得替他設法減點費用, 總不能僵在那邊. 雖然花了點時間才解決問題, 但總是幫到他了........這樣想想, 也就比較值得了.

    timshea 於 2008/08/14 01:16 回覆

  • 雪人娘
  • 桃園人

    很高興在北一女校友部落格遇到您看到我的"美人樹",我也是桃園人,在振聲教書。

    英雄樹就是木棉。我開始部落格之旅後,更喜歡照相,生活多采多姿起來了!

    我在城邦的部落格就叫做"雪人娘",寫寫中年人的日記,以及對生活的關懷。
  • 您好:

    去參觀過妳在城邦的部落格後, 對妳的花草世界又多了了解.

    家母也是喜愛花草之人. 父母兩人將學校整理得綠意盎然, 也所以我雖不甚懂樹, 卻對校園許多植物充滿感情.

    timshea 於 2008/08/18 00:26 回覆

  • seagod
  • 在醫院裏常開玩笑說實施健保後,醫術變成一種算數。其實我們都知道,很多東西不能用金錢衡量,只是大家都便宜行事。CNN並沒看到的是台灣健保制度華麗外表裏所隱藏的千瘡百孔…
  • 在醫院裡待久了, 熟悉了運作方式, 我想seagod兄對這點應是冷暖自知了.

    timshea 於 2008/08/18 00:37 回覆

  • Annie
  • 你真的是位好醫生,真的!
    能否請問你主科別是?

    其實我很常看醫生,就我這個年齡來說並不是好現象,但我真的是常會莫名奇妙有些不舒服的情況發生,只是奇怪的是,大部份去做檢查又查不出明確的病因

    前幾個月,我的左後肩很痛,甚至痛到睡不著,一開始是頭向左轉然後向下看時,會痛,痛到連腋下都痛了,後來是不管頭有沒有動,一律都痛,熱敷也沒用,但後來又自己好了....另外也還有肚子痛的問題,上週才又去做驗尿,說有潛血反應,所以又做了靜脈顯影檢查,但也是沒啥問題,不過尿中的細菌太高.....
    (好像講的太多了,遇到醫生就想要講病情~哈)
    有時醫生說是我心理的問題,但,我真不覺得自己有什麼心理問題
  • 哈哈!!
    偶爾談談沒關係, 但我可不希望我這場子變成"問診中心"喔.

    我是神經內科. 從常見的文明病如頭痛, 頭暈, 失眠, 肌肉酸痛......到慢性病如腦中風, 癲癇, 帕金森氏病, 失智症, 周邊神經病變....等都是治療範圍.

    妳講的最初症狀, 跟特定姿勢有關(某些姿勢或時間點會惡化), 以及妳痛的位置, 聽起來最可能還是肌肉疼痛, 或叫"筋脈炎". 常常跟長時間維持同一姿勢有關(如打電腦, 坐辦公室.....不蓋妳, 有些人常照相, 相機背太重也會單側後肩頸痛 ^_^).

    當然我建議妳找神經內科醫師看看, 還是得做理學檢查, 先排除像神經壓迫或其它較罕見等症狀. 如果光靠吃藥效果不佳, 還必須配合找復健科醫師作復健.

    timshea 於 2008/08/18 00:47 回覆

  • 米蘭
  • 就是怕兼善這變成問診區,所以米蘭都不敢問!哈哈^^
    米蘭另一半最近狀況好多了..來這邊謝謝你的留言關心!
  • 米蘭:

    請你老公要好好作復健喔!

    timshea 於 2008/08/19 01:50 回覆

  • wxstore268
  • 我來逛逛~~
    我來踩踩你家~~ XDD
  • 歡迎......

    timshea 於 2008/08/19 01:50 回覆

  • 福熊
  • 病人能夠找上兼善,真是有福份呢!您總能看到細微的地方,並替病人著想:)

    另外,那些印度人會主動找我們拍照,我猜是能夠到觀光區旅遊的人經濟狀況較佳(其他城市的),所以擁有相機比例較高,才找我們入鏡,當地人其實看起來不太有錢。

    我在西藏也被小孩要過錢,感覺不太舒服。怎麼拿捏與當地人互動,我也還在學習當中,基本上隨緣就好。
  • 時機歹歹, 生病也非個人所願, 能幫的部份就盡量幫忙了....不然要我開比較便宜的藥, 有時我還真不願意.

    很多藥如抗癲癇藥, 腦中風藥, 高血壓藥, 國外原廠的單價貴很多, 但同樣劑量臨床上用起來硬是比台廠效果好(除非像這樣病人付不起, 主動要求用便宜藥).

    經濟不好, 醫療也得妥協啊.

    timshea 於 2008/08/19 01:54 回覆

  • 小咪
  • 小咪認為
    台灣本是M社會
    但不同的是
    中產階級少了
    不知往m型哪邊靠了~
  • M型社會裡,中產階級應該都往貧窮那側靠過去了。這是台灣商業周刊的報導,也是我們觀察到的現狀。

    以前勸患者住院來做精細檢查以提升癲癇的診斷率,有些上班族都沒空;最近回診,他們反而表示說有空,因為"正在放無薪假";相反的以前醫院裡總有些病情穩定、卻不願把患者帶回家照顧的家屬,伊跟他提要出院就給醫護人員碰軟釘子、、、現在一些家屬已經認清一直賴在醫院只會增加醫藥費,並不會比在家照顧便宜,開始願意接受醫院建議把患者辦出院或轉介到其他養護中心了。

    這樣的轉變,對醫療推廣與節省資源方面,也不知該如何評論了。

    timshea 於 2009/02/07 01:03 回覆

  • spa8
  • 現在趨勢都是台廠藥了
    沒辦法
    真的要會算數
    而且不只是健保局要醫生們會算數
    病人也希望醫生們會算數

    貧富差距..
    我覺得雖然差距拉大
    可是大體上富人還是在減少中
    不是U型
    而是L型

  • 健保趨勢、、、沒辦法。

    有些患者在外面醫院拿不到原廠藥物(被換成台廠了),控制效果不理想而轉來給我看診;但是我必須語重心長提醒他們,我儘管我會盡力治療他們,卻也不知道我們這裡何時藥物被被換成台廠、、、。

    timshea 於 2009/03/31 09:21 回覆

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