目前分類:杏林漫談 (32)

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        一位三十幾歲年輕人由母親陪同來求診,據他說左側手腳已經麻一個月了,沒其他症狀。他因為這問題到新陳代謝科求診,才發現有糖尿病與痛風。


        我幫他作理學檢查,其實不只左側手腳,連右邊手腳也有問題。初步判斷應該是多發性神經病變,與糖尿病有關;且合併雙側腕隧道症候群。此外,雙側肩頸緊繃,或許也是造成他抱怨上臂痠麻的原因。


        我告訴他,要開藥給他吃,並且安排『電神經』檢查。媽媽忽然插口說:「醫生你是說某某傳導的檢查嗎?我聽我兒子說上個月在亞東醫院作過了。」


        我耳朵一豎,回答說:「作過了?是神經傳導嗎?那這樣就不必再作了,先吃藥看看。妳們下回去亞東複製檢查報告來讓我看看。」


        兒子突然對著母親咆嘯說:「妳亂講!我哪有作過甚麼檢查!、、、」而母親嘟嘟囊囊的說:「我、、、好像聽你提過這名詞。」


        我一邊解釋可能的病因,一邊在病歷上用中文打「家屬表示,患者曾在外院作過檢查、、、」,患者看我打字,氣極敗壞強調「醫師,你不要聽我媽亂講!我沒作過檢查,你覺得該作甚麼就作甚麼。」接著轉頭又罵母親兩句。


        母親委屈的小聲說:「醫生,我是想說,能不能改作腦部與腰部的檢查看看?」


        我看他們一眼,回說:「他又不是腦部與腰部的問題,為什麼要作這兩個部位檢查?」

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        一位中年婦女,由朋友(我在台北的患者)陪同前來,主訴是兩年睡不好,而且有時會頭痛。


        我一看她眉頭深鎖,就可以猜到她有憂鬱。果不其然,她逛了很多醫院,前兩位醫師分別是某院的神經科醫師,以及另一家醫院的精神科醫師。上一趟她告訴那位精神科醫師說「藥力不夠」,所以該醫師調整了藥量;但她覺得白天精神不好,暈暈的。


        她目前吃四種藥,包含鎮靜安眠藥、抗憂鬱藥、抗焦慮藥等等,完全符合她目前的臨床表現。


        我反問她說:「是妳先說藥力不夠的,不是嗎?醫生當然就加重劑量了。這些藥的共同副作用就會頭暈想睡,很合理啊!」她點點頭默認,但還是認為藥太重。


        儘管問三句話就知道是甚麼問題,我還是簡單作了理學檢查。基本上都正常,就是肩頸部位緊得很。她朋友(我原本的病人)在一旁幫腔,說要作檢查。


        我懶得再爭辯了。說「作檢查可以,我安排一個睡眠腦波,但是我猜應該看不出異狀。我認為前一位醫生開這幾種藥物完全符合邏輯,我也開不出更好的組合。倒是如果妳會白天疲倦,可以把其中一個藥物吃法調整一下,提早兩小時吃,也許早上起床就不會那麼累。」


        她們急忙說:「我們都不吃其他地方的藥了,吃你開的就好。」我說「可是這些藥量還有一星期啊?」她們連連揮手,意志堅定表示要放棄前一家醫院。本來我試圖勸她們不要逛醫院的,失敗、、、。


        時間有限,我還是試圖解釋了一下。失眠、憂鬱、纖維肌痛症等等問題都是綁在一起的,有時候很難分辨哪個是因、哪個是果了;但光靠藥物是沒用的,還要自己放鬆心情、並且嚐試運動,太極、瑜珈、健走、拉筋、按摩、熱敷等等都無妨,既能調整節奏亦可放鬆筋骨。

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        一位四十幾歲的男士前幾年曾被診斷癲癇症,在我門診追蹤了一年多,之後改讓另一位醫師看,後來就消失了;算算也已經一年多沒回來了。


        上個月他忽然出現在我門診。原來是某天他無預警昏倒,送來急診,抽血顯示血紅素只有6.1,且近況追溯起來有解黑便。急診有轉介去給胃腸科醫師看,但他沒去,反倒跑回來我門診。他希望我重新開抗癲癇藥物給他,因為他「以為自己停藥後就沒事了,想不到又發作了」。


        我分析他描述的現象,癲癇發作固然無法排除,但因為貧血導致昏厥的機率更高。我建議幫他重新安排腦波檢查,但最好他乖乖去看胃腸科或血液科;但他說自己因為做生意,常常要開車南北奔波,沒空!最後我仍是開了抗癲癇藥物給他,因為他的確有理由繼續服藥;今天回診前再抽一次血。胃腸科門診也約了,但去不去就不是我能掌握的了。


        患者今天回診是由媽媽陪同,一位頭髮半白的婦人。這個月內沒再昏倒,但抽血發現血紅素更低了,只剩5.5,但患者除了蒼白之外卻還是可以走來走去,不知該說是他體質太好或是太逞強。我老調重彈,分析最可能是因為腸胃潰瘍甚至出血造成的貧血,但其他惡性血液疾病等等也必須排除。婦人憂心忡忡的拜託我幫患者介紹相關科別的醫師,哪一天都行,她會陪他去;但他說晚點要開車去高雄做生意,接下來幾天都沒空!看著母親苦心勸說、兒子若無其事,喬了許久仍無法取得共識,我只好雙手一攤告訴媽媽,幫不上忙了,請患者自己想通後再去看內科吧!胃腸科或血液科都行。


        想到嚴重貧血的人,三天兩頭開車在高速公路上南北奔波、、、雖然不如復興航空在眼前墜機般驚悚,卻也夠提心吊膽的了。變成社會新聞應該是指日可待。


        你永遠不知道在你前、中、後那台車的駕駛何時要出狀況?但卻無法預防、無力阻止。不能預期的身體狀況變差叫作意外,能預期的身體不佳(像酒駕)就是故意犯罪了。


        套句韓劇裡常見的台詞「我的老天爺~~ 啊!」 你自己想不開是你的事,可千萬不要連累別人啊!

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        現在看門診,比起以前越來越難了。一方面是網路科技的發達,常常有人查了一堆症狀就要來考究醫師;再者是文明病越來越多,許多人頭痛、頭暈、耳鳴、失眠,五花八門,但真正腦部有異常的有幾人?


        今天台北門診,護理師抱怨說每個患者都說自己很急,藉口說趕著上班或回家帶小孩等等,吵著要先看診,也不想想自己是幾點來報到的?說著說著接著就進來一位四十歲左右女士(初診),主訴近幾個月頭皮麻、肩頸緊繃。我一問病史,沒什麼特別的,心下便有了譜,推論應該只是肩頸太緊繃引起的諸多症狀;再作理學檢查,並未發覺任何神經系統異狀,更放心了。
問她是不是缺乏運動與放鬆?是否長時間維持相同姿勢工作?是否壓力大?答案均是確定的。我想這又是現代人的通病了。


        在我解釋完可能的因素,本來要繼續下一位患者,但她卻轉換話題問說,她有朋友症狀跟她「一模一樣」,而且生氣時會額頭冒青筋!我說當下沒看到她描述的病人,不好做評論。想結束這話題,她卻不慌不忙說,她朋友在網路查到可能是『硬腦膜、、、(支支吾吾,講不清楚)』,我想這九成九是八竿子打不著邊,又是個看網路妄下診斷的人,索性裝傻問她「硬腦膜甚麼?」「 要不要先吃藥看看,下次想到再跟我說?或是要先到診間外頭想想? 我外面還有其他患者在等待呢。」


        結果她硬是不肯出去,居然說「給我一點時間,我很快找到!」也不管我同不同意,就低頭開始滑手機搜尋了。


        我跟護理師互望一眼,都要翻白眼了。

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        今天門診見到一位年輕女士陪著一對老夫婦進來。我查了下舊病歷,老先生在上個月剛因為腦中風住院,出院沒多久。於是我詢問來意,那女士劈哩啪啦講了一堆,大意是說老先生晚上都不睡覺、雖然願意吃藥但緊抓藥袋不給別人、小便控制不好等等、、、、總之就是一些性格上的改變。


        接著她提到,老先生已經九十多歲了,太吵了!八十多歲的老太太應付不來。由於她們有固定看其他科,而他科醫師建議來找我幫忙解決,因為我「最有愛心」。我差點沒咬到舌頭,因為我跟那位醫師並沒有熟到如此程度,這種話常常是家屬自己加油添醋的。一開始的稱讚越多,越是古怪,可能有求於你。


        老先生住院時是另一位醫師診治的,但我看那位醫師當時是懷疑老先生有失智症狀;不過剛發生中風,很多症狀作不得準,比方性格改變也是可能因中風而短期惡化的,於是該醫師建議追蹤一段時間再評估。但看到病歷上寫得洋洋灑灑,與我的推論相去不遠,家屬是希望盡快申請外勞,跟那位醫師鬧得不歡而散。


        這位女士講得義憤填膺,說老先生有多難照顧,老太太以後應該會撐不住而先倒下等等,醫生要多幫忙。接著批評前一位醫師沒良心,沒有認真解決她們的問題。我回頭問她是誰?她說是這對老夫婦女兒的朋友。我說,那他女兒呢?她回答說兒女都在國外,而她因為自身工作繁忙,只能義務幫忙這對夫婦到九月多,所以希望九月之前能夠「有個解決之道」。


        所謂「解決之道」無非就是希望醫生趕快幫忙開個外勞,我用膝蓋想也知道,但那並不是根本解決的方法。如何改善老先生的生活品質,減少混亂比較重要;而且家屬也要費點心啊!總不能把全部希望壓在一個外勞身上吧?

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        下午最後一位患者是初診,坐輪椅的阿婆,自言自語又不時哭哭啼啼,由女兒、老先生與外勞陪同前來。女兒說阿婆近半年來一直懷疑老公有小三、小四、小五、小六,都沒回家睡覺,以至於她傷心欲絕,常常一直哭又不睡覺,把全家人都吵死了。她希望我開點藥物讓阿婆好好睡。


        阿婆的樣子乍看之下就像是失智症。我問這家人,阿婆是否有在其他醫院就診?老先生說阿婆本來在另外一家醫院看糖尿病、然後也被懷疑失智症,有在吃藥,但效果不好。我問:「那為什麼不在原來醫院看就好?」 他居然說:「聽說你們醫院的藥物比較有效,所以跑來這裡看。」但我接著問阿婆血糖控制得好不好,他也答不出來。在外院到底吃了甚麼鎮定劑沒效?問了也是白問。更不用說任何關於阿婆原本的用藥或就醫紀錄了。


        因為阿婆全盲、聽力又極差,幾乎沒辦法做一些記憶力、計算能力等等評估,我只好粗略的做了一些理學檢查。大致上肢活動是可以的,只是下肢力量較差。


        我問阿婆現在的行動如何?坐輪椅坐多久了?老先生說她自從去年跌倒、腳開刀後就走不好了。我順口問女兒,是哪一隻腳手術?女兒愣了幾秒,尷尬的說「我嫁出去了,不清楚耶!」於是趕快轉問外勞說阿婆是哪隻腳骨折?居然外勞用生澀的國語結結巴巴說:「我也不知道耶!」 我板著臉,問外勞來台灣多久了?她說八個月;我說,所以跌倒已經是超過八個月前的事嗎?但女兒又堅稱是外勞來後才發生的。


        
最後我改問老先生,到底阿婆是何時骨折的?只見他沉思片刻後,分別拉了拉阿婆左、右腳的褲管,好像也難以決定、、、、@#$%%^^&、、、。我想,他應該也搞不清楚。但還是忍不住說:「妳們真的是一家人嗎?」


        我告訴這家人說,我可以先開控制精神的藥,但不保證一定有效;因為不知道阿婆以前吃到多少劑量,得慢慢試。另外病情也得評估,除了失智症外或許還有其他可能性會造成目前的精神狀況。所以我排了抽血、以及腦波檢查,請她們隔天帶阿婆來做檢查。


        
老先生拿了一罐沒見過的奶粉,上頭註明『糖尿病患者可使用』。他問我說讓阿婆吃這瓶好不好?我說我不知道,上面是寫可以,但還是得看阿婆的血糖控制得好不好,不能只靠這罐奶粉。


        
「那這瓶是誰介紹你買的?」他說是原來替阿婆看血糖的醫師。我說,那你問他就好了,幹嘛跑來問我呢?我可是第一次看阿婆,完全不知道她以前是怎麼回事呢!

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        神經學是很玄的一門醫學。有些時候是結構上的異常,可以用影像學檢查;有時候是功能上的異常,得用電生理儀器監測;但很多時候是許多主觀的障礙,看不到也測不出來,很難用任何方式去佐證。再說就算認定是某些功能失調,也往往難以對症下藥。

 


        我其實很怕遇到精神科病患,因為她們除了自身的精神疾病之外,會跑來神經科求診往往是為了一些主觀症狀,可以很具體,有時卻又天馬行空。能不能給她們一個適當的解釋(或者該說安撫),就得靠個人的功力了。

 


        今天初診患者很多,護理師特別提醒我某位患者是憂鬱症患者,而且主訴很奇怪。當她進來後,我發現是位二十餘歲,外貌清秀的女性。當她開口後,又跟一般很『盧』的患者不同,不急不徐的。

 


        原來她說幾年前開始使用抗憂鬱藥後,發現自己某些感覺喪失了。她曾經問過精神科醫師,醫師認為不是藥物造成的,但還是幫她換過許多藥,只是那感覺卻始終沒恢復;她自己也曾為此自行停藥三個月,但還是沒效。她自己上網查,認為可能跟『迷走神經』有關,所以來掛神經科尋求我的意見。

 


        乍聽之下我覺得真是離奇,這真的是我聽過另一個奇怪的感覺異常。照常理說,這種異常應該跟迷走神經八竿子打不著邊才是,但要問我診斷為何?我也不知道。因為這些都是臨床上患者主觀的感覺,她說有,你就只好相信她。

 


        保險起見,我還是仔細的問了她的疾病史、用藥史、以及做了理學檢查,並沒有發現異狀。聽說她在其他醫院的其他科也嚐試過一些藥物治療,但都沒效。抽血驗荷爾蒙或內分泌、腦部影像等等都做過了,也都沒發現異常。她甚至自言自語說「看來我真是臨床上的特殊案例」。

 


        聽到這句話,感覺她雖然困擾,卻已經能部分接受事實。於是我接口表達同感說「我也曾遇過諸如吃了麻辣鍋後就喪失味覺、或是發燒之後失去嗅覺等等的案例,這些例子都很難檢查,也沒有特效藥,只能跟它和平相處,試著習慣它。」見她沒反對,看來似乎能認同現代醫學仍有其極限這概念,
我心中石頭才落地。這點比起有些精神病患東拉西扯,吵著非得給她一個解釋或診斷不可要好得多。

 

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        一位四十餘歲女子一踏進診間,就說要作『末梢血管檢查』。我揮手先打斷她的要求,詢問她到底是哪裡不舒服?今天的主訴為何?原來她近一個月來自覺左手第三指與第四指很麻,用其他手指觸摸時還會感覺鈍鈍的。她去大賣場時,銷售人員好心的用陳設的機器掃描了她的那幾根指甲,告訴她「末梢血管循環不好」,於是她跑來醫院要求作檢查。

 


        另外她還抱怨睡不好,以及近來自覺注意力及記憶力變差,例如偶爾會出門忘記帶鑰匙等等,歸納起來總共是三項主訴。

 


        這種抱怨一大堆的、或是進診間就「點菜」要求作特定檢查的人不少,我還是首先用官方答覆、淡淡不帶喜怒的說:「健保不是包山包海,我先初步評估妳有沒有異常症狀,需不需要做檢查等看完再說」。

 


        做了理學檢查後,覺得她手指的問題應該是長期使用手部(例如作家事〉造成的腕隧道症候群;既不冰冷也不發紺、又無關節腫大、手腕脈搏也正常,而且她也自訴沒有糖尿病或關節炎病史,很難跟「血管缺血」聯想在一起。至於其它的主訴像睡不好,以及注意力變差等等,在現代工商社會,壓力大或焦慮纏身的患者就時有所聞了。問起來沒甚麼特殊可疑的線索,未必真的有問題。

 


        如果要認真的面對這位患者的抱怨,前述三個問題都可以聯想到幾個鑑別診斷、安排不同的抽血或檢查;但我實在不想花費太多醫療資源在她身上。但反過來說,這類患者如果一項檢查都不安排,患者會不爽的!覺得醫生都沒用心幫她處理問題。思索之後,我決定安排手部的神經傳導檢查以確診腕隧道症候群的嚴重程度(雖然這檢查也最貴)。

 


        她聽我解釋後,對於我不能安排作末梢血管檢查表示不能接受。她說擔心手指頭缺血壞死,以後得截肢!我告訴她,我找不到任何理由懷疑她手部缺血,要不然就自費作心臟科的周邊血管超音波,可以看上下肢的大血管(末梢血管)有沒有明顯狹窄甚至阻塞。接著我和門診事務員很有默契的幫她查了自費價格,如果安排做四肢的動脈血管超音波,自費要價台幣3500元;倘若要想加作靜脈的另計。這是我的習慣,直接用自費堵住對方的嘴。

 


        然後她問這檢查能不能見到每根手指頭末梢、也就是指甲的微血管?我愣了兩秒,告訴她說應該不行吧!但臨床醫療上最關心的是大小血管有沒有變化?先不必擔心到指甲那種肉眼看不見也摸不到的血管去。如果真是那麼末端的微血管有狀況,頂多也是吃藥控制而已;但手腕、腳踝等等關節處血管萬一真有狹窄了,我們可以採取必要方法來疏通。

 

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        看診的時候,最怕遇到一群莫名其妙的人。


        今天看診號次跳到某一號時,一口氣進來六個人,其中居然有三位是出家人。一位家屬代述說,這三位出家人都要看診。


        第一位出家人坐了下來,我問他哪裡不舒服?他講不出來。那家屬接口了:「他最近反應有點怪怪的,我擔心他有失智症,所以帶他來做檢查。」


        我看了看患者問:「你自己有覺得哪裡不舒服嗎?還是別人發覺你有遺漏甚麼事嗎?」他講不出來,只模擬兩可回答「好像有吧!」我轉頭又問家屬,能不能舉例說發生哪些事情?比方說在修道地方出過狀況等等,但在場諸位沒一位能具體描述出來。


        真是莫名其妙。但保險起見,我仍然幫他做了理學評估。在短期記憶部分,患者三件物品只記得兩件,第三件好像不是很有把握、、、我想好吧!姑且認為他可能有輕微記憶力異常,決定幫他抽血及安排腦波檢查。雖然他才52歲,我實在不覺得他有失智症。


        接著換第二位,也是個男子。我問他:「那你是為何來看診?」他居然指了指前面那位,告訴我「跟他一樣!」我有點不高興,「是哪裡一樣?每個人的症狀表現都不一樣。告訴我你是怎樣不舒服?」他支支吾吾說不出來,這時一旁的家屬踢他腳暗示他,他才說覺得自己記憶力也不太好。


        我問他說:「你們是一起修行的嗎?在同道場有人有類似症狀嗎?曾經發燒、體重減輕、或接觸鳥禽如鴿子嗎?」他才回答說他們三位都是一家人。那更妙了!我接著問:「那你們家有家族史嗎(註:見文末說明一)?父母親那一輩也有人罹患失智症嗎?(註:見文末說明二)」 但得到的答案都否定的。


        這時家屬又開口了:「我在想需不需要替他做腦波檢查、、、?」我心裡有數,打斷家屬的話:「我先幫患者做理學檢查看看再決定!」於是飛快的做了記憶力等心智評估。也許他被我的節奏搞混了,也不曉得該答不答,但整體看下來他的反應比起前一位(他哥哥)還要好。於是我直視家屬說:「患者的整體反應還不錯,我想先觀察就可以。」家屬還待說話,我已經揮手終止他了。

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        我的脾氣算好的。在門診有時遇到脾氣不佳的人,通常也能化解尷尬。但今天就徹底的被一位老伯伯罵了;正確來說,他是因為對護理師不爽,遷怒到我這裡來。


        這老先生是初診,掛30號。開診時詢問門診護理師說要等多久?護理師說,每個病患的病情不同,依照我的看診速度大概要四點半至五點吧!他就不高興了。中途叫進一位坐輪椅的老太太,被他發現後更不爽,就在外頭罵護理人員。然而四點多有過兩次機會,提早叫他,他卻不在現場,那也沒辦法。


        初診都會由門診專人先問概略病史的,輸入電腦裡,以幫助醫師看診;但我習慣就一些細節再次確認。他進診間後,電腦呈現是因頭痛來看診,我順口禮貌的又問他一次「今天哪裡不舒服?」結果他說:「我是在美國教書退休的,修養一向很好。但我有一個毛病,看見年輕人不尊敬長輩就會生氣;看到不公不義的事更會生氣!像剛剛我已經等了三小時了,居然還看不到病,如果在美國的話,是不會發生這種事的、、、、」


        我想這段話應該不是他本來的主訴,應該還是為了剛剛等太久的事在藉題發揮;否則我就得懷疑他是情緒障礙或有失智症了。為了緩和氣氛,我先打圓場表示看診看得慢是我的習慣。然而當我追加問了幾個症狀,希望更確診他的病情時,他顯然怒氣未消,都不答腔了;我再改問其他問題,他只反覆怒沖沖的說:「剛才我都跟那位小姐講過了,你不會自己查電腦嗎?」接連碰了好幾個軟釘子,再問下去也是自討沒趣,於是我開始幫他做理學檢查。


        這時他主動開口了:「你問完了沒?可以給我兩分鐘,讓我告訴你所有我現在吃的藥嗎?」我覺得莫名其妙,因為這些事本來就是我剛剛想跟他確認的。於是我聽著他說他有多不舒服,在美國自己買了幾種藥吃,而這些藥物如果在台灣買會比較貴等等。我附和他說「嗯,這些都是好藥,你可以繼續吃。」

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        一位年輕女性病患,患有妥瑞氏症和某些情緒障礙。在數年前第一次來看我時,全身邋遢,一臉沮喪。她重複訴說著自己被家暴,社會局都不理她、朋友也看不起她;來到醫院求診甚至被醫護人員嘲笑、在本院精神科也住院得不甚愉快等等。當然其中幾分真實難以短時間釐清,我只記得第一次光聽她敘述自己的坎坷身世就花了半小時,但我常常遇到這樣的患者,所以再多一個也不會太驚訝。


        我勸她規律在精神科就診,並且如她期望的推薦一位「有耐心、願意聽她訴苦的醫師」,此後她來找我時的抱怨就沒那麼多了。她總是不定期來掛號,主訴也多是頭暈或偶爾頭痛;想當然爾,每次的看診就不必花半小時了。


        接下來的一兩年間,我越來越知道如何與她交談,就算忽然見她的名字出現在當天掛號名單上也不會頭大如斗;甚至可以用閒話家常的口吻鼓勵她。她曾告訴我說跑去愛盲基金會賣鉛筆、罕見基金會當志工、、、、、總之每隔一段時間就會跟我分享新的工作經驗,而我也樂觀其成;嘗試不同工作真的能讓人忘卻不愉快。


        三個月前她告訴我自己要開始創業,去批了一些『麝香香水』來賣,還是Hello Kitty 商標的喔!我不放心的詢問她說,是有正式授權的嗎?因為台灣很多Kitty 產品都有仿冒商標問題。她很認真告訴我,當然是正版的。接著她碎碎念說,『後宮甄嬛傳』裡把麝香演得一文不值,甚至很多人擔心它的毒性,害她香水賣得不好。我沒有看後宮甄嬛傳,不了解戲裡對麝香的描述,只能鼓勵她兩句,然後順口問說她有沒有現貨?有沒有網址或店鋪?有機會我可以幫她宣傳幾句,至少同事裡就有人喜歡Hello Kitty相關產品。


        她聽了非常高興,直說下回要帶產品來給我看。

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        一位阿婆由兒子陪同來到神經科門診,我很有禮貌的問她:「婆婆,請問妳來看診是有什麼不舒服嗎?」


        她劈頭告訴我,要我先聽她說。然後告訴我這半年來常常小便很急,有幾次去到其他醫院,醫生都說她是尿道炎,給她吃抗生素:但是吃一吃以後,沒多久她還是會覺得尿很急、、、、、。


        我聽得一頭霧水,幾次想詢問都被她打斷,一直在聽她扯尿尿的顏色與次數。數分鐘後護理師看出我的無奈表情,作手勢中斷她:「婆婆,我們不是泌尿科或腎臟科耶!妳是不是掛錯科了?」


        婆婆不太高興的說:「沒有錯啦!肖年的你聽我說,後來我發現我每次尿急的時候,左邊鼻孔就會有種『辣辣的』感覺,就好像要感冒一樣;我一直想不通,想說腦袋瓜是不是有問題,所以來問你。」


        我與護理師愣了一下,這麼奇怪的主訴?感覺上膀胱、尿道跟鼻孔好像沾不上邊耶。於是我還是很誠懇的說:「婆婆,我總覺得妳的尿急聽起來很奇怪,妳要不要再回去跟腎臟科或泌尿科醫師詢問一點,看看是不是可能有反覆結石或尿液滯留之類的問題,導致身體不適、、、、。」卻被她再度打斷:「肖年的你怎麼那麼沒耐性?我覺得泌尿科治療效果都不好,讓我的鼻孔一直辣辣的、、、、、」


        依我在本院的看診口碑,居然會被指責沒有耐性,這可真是絕無僅有的事,真是鬼打牆了。於是我認真問了:「婆婆,妳的鼻孔辣辣的,有沒有伴隨其他症狀例如鼻塞、流鼻水、或是頭痛、頭暈、耳鳴之類的症狀?」結果婆婆說都沒有。口頭上雖然說有點像感冒,但卻連一點典型的感冒症狀都沒有。


        我又問:「那妳印象中的感冒是什麼症狀?」 「那除了尿急之外,還有什麼情形下會鼻孔辣辣的?」她也說不清楚。


        我不放棄的問:「那失眠、天氣變化、或是緊張焦慮時,妳會有其他症狀嗎?」她想了想說,平日都在頭暈失眠,好像也不記得有什麼特別的。


        她忽然想起什麼告訴我說:「有時我覺得自己的嗅覺非常靈敏,我坐著唸經時,都可以聞到自己下體尿液傳出來的味道、、、。」但我問她是不是會尿失禁,她又堅決否認。

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前言:

這是我剛當主治醫師時的故事。如果是現在,我應該能夠應付得更好。

 

門診看久了,

形形色色的人都有。

台灣人特別愛作檢查,

有些人來求診,

常常只為了作個檢查安安心;

有些則根本有了先入為主的想法,

醫生解釋了再多也聽不進去,

只相信(要求)他們想要的部分。

如何在專業判斷的堅持中能夠兼顧民情,

然後在和健保審核的壓力中作取捨,

考驗著醫師與患者的互動及互信。

 

 

這是發生在去年的故事。

事實上,

每個月都有類似的情境。

 

一位中年女性帶著約莫二十歲的女生來看診,

主訴是頭痛。

我看了看女生,

問她:「頭痛多久了?」

「好幾年了!」女生說。

我又問:「以前看過醫生嗎?」

「沒有。」中年婦女搶著答。

我納悶著:「最近有比較嚴重嗎?」

「沒有。」女生說。

「頭痛時有合併其他症狀,像是噁心、嘔吐、心悸、畏光、耳鳴嗎?」

「沒有!」中年婦女又搶著答。

我忍不住多看了中年女生一眼。(奇怪了、、、、、到底誰是病人啊?)

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        神經科醫師門診,最多的就是頭痛、頭暈的患者。這也算是現代社會的文明病。


        今天看診最後一號是一位四十三歲女性,剛坐下就語帶哽咽的說:「醫師,我、、、、我想我應該得腦瘤了啦!」


        我愣了一下,這麼簡單的主訴?我都還沒搞清楚她發生什麼事耶!於是我安慰她:「沒那麽嚴重,請仔細告訴我最近有什麼不舒服。」


        原來她的主訴是說近幾個月來間歇性頭痛,加上鼻子有時會脹脹的。先看了耳鼻喉科,醫師判斷鼻竇炎情況並不是很嚴重,建議她到本科來求診。


        「醫師,我上網去查了一些資料,頭痛、鼻塞、額頭脹脹的、、、腦瘤可能出現的症狀我都有,我想我得腦瘤了啦!我那麼年輕、、、、」


        又是報紙惹的禍。我趕快更正她:「妳的解讀可能不太對。應該說腦瘤可以出現某些症狀,但不是有那些症狀就表示腦瘤,我要好好詢問妳病史。」


        但她並不太理睬我,自顧自的敘述自己的不舒服。斷斷續續的問了一些頭痛相關症狀都否認,只有失眠時會惡化,我終於先忍不住打斷她:「先別過度擔心!照目前問起來,我認為百分之九十不是腦瘤!妳先不要哭,讓我繼續問清楚。」結果她哭哭啼啼的說:「挖!那還有百分之十呢?」

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        台灣的健保便宜舉世聞名。但也因為就醫方便,常常有些「做檢察比較安心、會吵就有糖吃」的情況。


例一:


        數月前一位台商太太從北京回來,主訴是幾天前突然有頭暈情形。未等我發問,她就劈哩啪啦講了一堆近日的求診經驗。她先去當地某家著名的外國醫院,外國醫生判斷是普通的眩暈症,但是她不信任外國人的說法;接著改到台灣人開的醫院,醫生判斷吃藥即可,但是仍須回診,因為必須觀察有沒有進一步症狀以釐清腦部缺血的可能性。她聽到「不能排除腦部缺血」嚇壞了,所以朋友介紹她「回到台灣最有名的醫院巡訪名醫求診」。她是如此推崇的。


        我相信後頭那句是她自己講的。我算哪門子名醫了?不過仔細詢問她的病情,從病程經過及危險因子聽起來,不算是腦中風的高危險群;理學檢查也正常,經驗上比較像是良性的眩暈症。那通常是疲勞、壓力大、或是感冒、睡不好等等原因間接造成。


        我還在分析病情時,她的兩個女性同伴搶話了:「醫師,我們大老遠從中國大陸跑回來,下週就要回去了,應該要做點檢查,不然不放心。」我建議可以先用藥,但她們無法接受。其實這類疾病是可以做平衡神經測試的,但檢查就算正常,還是得用藥處理患者的不適。她們不停催促說下週就要回中國,但本院排檢查的人數已經超過一星期。於是我坦白說:「檢查不一定得做,就算做也得兩週才有報告;妳們趕著回去,就算做檢查也看不到結果。其實眩暈症主要是靠病史診斷的,還是先吃藥吧。」


        她們一聽急忙改口說:「沒關係!班機隨時可以延後,做檢查比較重要!那就等兩週後看完診再回去吧!」這是讓人很無奈的對話,雖然我也知道接下來會發生什麼事,但還是摸摸鼻子開藥,安排檢查並預約兩週後回診。

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        在經濟不景氣的年代,大家對於可能會有的福利無不極力爭取。醫師必須面對各種不合理的要求,有時真是有理說不清。


        幾年前的農曆過年前,蔡醫師收治了一位從急診來,小腦出血的婆婆。在住院期間婆婆一直抱怨眩暈,我們開了止暈藥給她吃。然而我們也明白告知,小腦出血本來後遺症就是眩暈、步態不穩;婆婆的暈不是短期就能改善,只能藉由藥物控制,等到血塊慢慢吸收才能進步。


        婆婆的暈眩確實對藥物不盡理想,每天長吁短嘆的,也不敢下床;而她擔任義消的兒子則對病情未能改善大表不滿,甚至投書告前一位醫師醫術不佳。而後半段輪到由我照顧婆婆,少不了又得周旋一番。幸虧婆婆嚷嚷暈眩的次數越來越少,在過年前順利出院了。


        過年後第一次回診,婆婆雖然仍會抱怨頭暈,但是理學檢查發現小腦症狀已經大有進步,那表示血塊應該如預期的吸收中。第二個月回診,婆婆在旁人照護下雖然走路仍會晃,卻已可獨立緩步行走。


        擔任義消的兒子拿出殘障申請書,請我幫婆婆開立殘障申請。我告知依據殘障鑑定手冊上,只有因中風造成肢體無力得以符合,而婆婆手腳力量都健全,是平衡神經受損導致的步態不穩,無法符合。同時在復健及血塊逐漸吸收後,兩個月已經看到明顯進步,之後應該會更好。一般中風我們希望觀察半年(黃金復健期)再評殘障,但以婆婆情形,無論依臨床經驗或實質條文應該都如何無法符合殘障標準。


        兒子聽了大為光火,嚷嚷的那以後他們不來這裡看診了,要回雲林去看。我淡淡的說:「那好吧!最重要是持續的復健。」於是我讓他們複製病歷回鄉去,就近做復健應該可以進步更多。

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        現在健保總額體制下,要掛號常常一號難求。比如我們醫院就規定要加號得在當天看診時間開始後,患者自己找該醫師加號。如果醫師患者實在太多了,或迫於時間壓力等因素不願看了、、、、。唉,那就「下次請早」吧!


        有一次我在下午剛上診時也是滿號,看到了三點多,一位男士敲門說要加號,替他母親掛號。我請護士詢問了一下,一般如果不是我的老患者,我是不願意加號的,因為我通常會看到六點多。


        以前常常被患者在門外吵鬧或抱怨說我醫術不好、看太慢。這通常是初次看我的患者比較會有這種情形;如果是老病號了,習慣我的看診方式的就會願意等,不能等的早早離開了。然而就是常常聽見這樣隔著門板甚至當面抱怨,雖說醫生當久了要學著有修養的接受這種辱罵,然而也偶爾會搞到心情不佳。所以我都請護士先問,並且告知我的情況;如果願意等到最後 (可能得等幾小時),不能一直吵著要插隊先看,我才願意幫他加號。


        護士問了男士,他說願意等,所以我讓他去加號。這一天果然看到快六點半,最後一號終於輪到他進來。
   

 

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        現在健保由於財務緊縮,對於某些高價藥物限制很嚴。在臨床醫師的角度來說,用「對患者最理想的藥」是最大的考量;曾幾何時在健保條文的諸多限制下,醫師的用藥方針也常常被動的牽著走。一下子限某些藥只能在病情嚴重到一定程度才能使用、太輕了不能用;或是其他藥都試過了卻無效、最後才能用;或是最多只能用幾天等等。然而對患者來說,這並不是一件好事。


        我一向不喜歡勸說病人使用自費的。因為違背我的個性,而且萬一不小心會落人口實、被誤以為是圖利藥廠、、、那就倒楣透了。不過常常看到一些患者,如果用某些藥「理論上、經驗上」應該會有些幫助,但「實際上、現實上」卻又不符合健保使用規範,那這時就為難了、、、或許得衡量情況,建議家屬或患者要不要自費試試看其他藥了。難怪科裡某位大老曾感嘆道:「現在當醫生,除了要仁心仁術,還得要算數。」


        以腦中風來說,是神經科最常見的疾病之一,也是造成國內社會家庭嚴重負擔的慢性病代表。話說曾經遇過一位老者因再次中風而入院。這已經是他第四次中風了,行動能力一次比一次差,雖然他過去都有在吃阿斯匹靈(Aspirin),但依經驗來說,應該是對阿斯匹靈已經反應不佳了。 


        他的兒子穿得西裝筆挺的,經濟狀況看起來應該不錯。我跟他解釋老先生病情後,他很豪爽的說:「盡量治療我爸爸!有什麼好藥都用上來吧!要自費也沒關係。錢不是問題!」


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           兩年前,當我還住在醫院宿舍的時候,同層樓住了一位葉醫師。我們偶爾會在交誼廳看電視,聊一些工作上與生活上的瑣事。

 
        有一次他告訴我,他的車被偷了!那是一台開了六年多的HONDA汽車,車上放著他的醫師證書以及一些論文用的資料。他說這話時帶著懊惱,因為常常聽到醫院附近有汽車竊賊,想不到被他遇上這倒楣事。


        幾天後又聊到這件事。他說早上在幫患者做檢查時,居然有人打外線電話請總機找他。對方自稱是擄車集團的,他的車在他們手上,如果要贖回就必須匯款五萬元去。


        葉醫師由於正在忙,也沒空去細想,直覺反射不能讓歹徒得逞,於是匆匆回答說他正在做治療,沒空跟他談,就直接把電話掛斷了。


        下了班後,葉醫師去分局報了案,警方也受理了;不過員警坦白告訴他,這種擄車勒贖案子難辦,能順利破案的機會不高。


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        在臨床醫療工作上,慢性病患是應該規律回診用藥的,但有些時候患者就自動失聯了:既不知道他到底是不遵醫囑沒有乖乖吃藥,或是改到其他地方就診了?這其實是當前醫療的一大漏洞。如果患者沒能按時用藥,疾病惡化的機率就會提高。


        再者,有些時候基於臨床研究需要,會請患者在門診填寫問卷,來評估患者到底病情有沒有進步。對於那些失聯已久的患者,要勸她們回診有時並不容易,電話訪視就是一種折衷的辦法了。


        只不過電話訪視結果常常出人意表。你永遠不知道你會遇上什麼人。


        以下是我這段日子打電話遇到的例子:

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