兼善天下的心情故事

        數月前有位男士掛我的癲癇科門診。我查了一下電腦，他以前曾經因罹患癲癇症而在本院用過兩年多的抗癲癇藥，但後來五年都沒有就醫紀錄。我很納悶他為何忽然想要回診？經驗上最常見就是很久沒吃藥，忽然又發作了才乖乖回來；再則常常是為了某些保險、或工作要開證明書證明有癲癇（以便享有某些福利）才願意回來。

        請門診護士事先詢問了患者的來意。患者說他只要拿「以前的藥」就好，不想多花時間等待；但我覺得我從未看過這病患，而且他五年多未回診，不知道癲癇控制得如何，無論如何得問個清楚。

        患者表示這五年都在外面藥局自行購買癲癇藥物服用。最近有人告訴他「還是來醫院拿藥比較好」，所以他才會回來。我詢問他目前吃的抗癲癇藥是什麼？他拿出一大包的癲通（tegretol, 學名是carbamazepine，每顆200毫克），表示都是在藥房買的；而使用的劑量居然超乎我的意料之外，一天吃九顆（每天三餐，各吃三顆）。通常國人大多一天吃兩到六顆就能達到血中治療濃度，而根據病歷記載，他以前一天用三顆（早晚兩次，各1.5顆）就能到達有效藥物濃度。

        我問他幾年來是否有在其他醫院就診？是誰建議他吃這麼多的？患者說近幾年來由於偶爾仍有癲癇發作，於是他就自行從每天三顆慢慢增加到九顆了。我又問他是否有頭暈、噁心嘔吐、步態不穩、嗜睡等等現象？是否曾抽血發現有肝功能異常？他表示平常只有精神不濟而已。

         昨夜離開黃龍後，住在九寨天堂大酒店。這裡是九寨溝內最大的一家飯店，置身森林之中，是當地人開的(另一家最大的是喜來登飯店)。原本老闆很擔心大陸的品質，堅持要住喜來登；但我告知台灣的旅行團幾乎都住九寨天堂，他才勉為其難同意。而這裡的佈置也是很特別，飯店恍如置身叢林。而自助餐點裡的烤鴨尤其好吃。

圖：九寨天堂大酒店  中庭
        Canon 5D+ 24-105L 攝

        今天早上要進入九寨溝。九寨溝這名字對於大陸旅遊應該不陌生，它位於四川西北方阿壩藏族自治區內，於1992年與黃龍共同列入世界文化遺產。九寨溝有三條溝，呈Y字形，裡頭有118個各式各樣的海子，而且裡頭散居九個藏族村落故得名。右上方是日則溝、左上方是則查洼溝、而下方是樹正溝(入口處)，正中央交會處有遊客服務中心(見下方地圖照片)。在台灣旅行社行程主要分六天或八天，六天只進溝一次，八天則是進溝兩次。如果你喜愛攝影，還是得花兩天在此較妥當。

圖：九寨溝呈Y字型，共三條溝。攝自旅遊書。如果在台灣是八天行程，安排二次進溝才有機會遊遍三條溝。 

        昨天因為白天天氣不佳，沒能去到塔斯曼冰河，所以大家把希望都放在今天。紐西蘭人對於戶外活動安全極為重視，像搭熱汽球、搭船遊冰河等活動都得看天吃飯，雖然是民營公司，天氣不好也別想出團；這一點跟台灣的民情(旅遊景點業者就算風浪大也要冒險出海，民眾因天氣惡劣無法出團就會抗議)有很大的不同。所幸上午在等待之後傳來好消息— 大家可以前往冰河遊湖。

圖：清晨  告別庫克山隱士飯店
        Canon 5D +  24-105L攝 

        光看旅遊公司的巴士就很有特色，整部車外觀一眼就不會認錯。我們在開了一小段路(與前一天去庫克山的路部分重複)來到一個停車處，大家必須下車徒步前往渡口。沿途碎石密佈，只有針葉植物勉強生存期間，據說這一路上都是千萬年來冰河滑動的痕跡，只能說大自然的力量真是讓人敬畏。

圖：準備搭車去    

        小兔子這個月要出生了，此時此刻，卻有一點茫然無措的感覺。

        婚後幾乎每個月還是很想出去拍照，反而假日時該寫的論文都不想寫。隨著麗的肚子慢慢隆起，那種感覺還是很強烈。不是因為特別愛出去玩耍，而是習慣了按快門的成就感— 那種在工作上無所適從時，能夠自己把握構圖、測光與拍出滿意照片的自信。這大概是我生活上除了工作之外最大的樂趣之一吧！﹙見前文 攝影：生活的樂趣﹚

        先聊工作吧！凡事總是有捨才有得，但實行起來不容易。在去年底因為論文前途未明，本來早已被告知「未能在年底獲得論文通過，就得滾蛋」，也已經早早替自己洗腦，被動的換換跑道未嘗不是壞事，只是再度適應新環境很不容易。但真正過了一個年，卻沒像預期被追殺，卻又有點難以抉擇了。

        我在這方面是很念舊的。習慣的環境、熟悉的病患、友善的同事，在在都是讓我牽掛不捨的，加上離家近，以後萬一要看小兔子可以每天回家、、、都是驅使我繼續撐下去的緣由。只是學術方面雖有心但實在是不擅長，每年得面對的話越來越沒信心，就算這關過了也不知能不能負荷接踵而來的難題；加上以後教學、瑣事只會越來要求越多，甚至有可能得被勸說去外院支援、、、實在懷疑自己能否要承受這種無盡的挑戰。

        學妹在最近終於宣佈轉換跑道。誠然我知道她必定是思索良久才做了取捨，但以我自己的個性實在只能說聲佩服並支持。另一個就業地方薪水更高，交通雖然不便、也得值班，但好處是只需搞好臨床工作，沒那麼多學術要求與瑣事煩心；這對於想單純盡心在照顧病患的人能減輕不少壓力。反正有一好便沒兩好，仍在觀望的我只能以拖待變了。

        最近護理部、藥劑科等部門又找我加入一些全院性的品質改造計畫，簡而言之就是一些跟單位評鑑有關的活動，當成員或顧問之類的，一旦加入就是一整年時間；且科裡又有病友會和其他學術活動待辦。以前的我幾乎被指派或拜託都是來者不拒，這些日子卻選擇性婉拒或告知「還是不要吧！不知會在這裡撐多久」。如果我還有理由可以撐，無論是主動或被動、、、目前打算先撐到論文過關、甚至能申請講師通過再決定動向吧！

        台灣的健保便宜舉世聞名。但也因為就醫方便，常常有些「做檢察比較安心、會吵就有糖吃」的情況。

例一：

        數月前一位台商太太從北京回來，主訴是幾天前突然有頭暈情形。未等我發問，她就劈哩啪啦講了一堆近日的求診經驗。她先去當地某家著名的外國醫院，外國醫生判斷是普通的眩暈症，但是她不信任外國人的說法；接著改到台灣人開的醫院，醫生判斷吃藥即可，但是仍須回診，因為必須觀察有沒有進一步症狀以釐清腦部缺血的可能性。她聽到「不能排除腦部缺血」嚇壞了，所以朋友介紹她「回到台灣最有名的醫院巡訪名醫求診」。她是如此推崇的。

        我相信後頭那句是她自己講的。我算哪門子名醫了？不過仔細詢問她的病情，從病程經過及危險因子聽起來，不算是腦中風的高危險群；理學檢查也正常，經驗上比較像是良性的眩暈症。那通常是疲勞、壓力大、或是感冒、睡不好等等原因間接造成。

        我還在分析病情時，她的兩個女性同伴搶話了：「醫師，我們大老遠從中國大陸跑回來，下週就要回去了，應該要做點檢查，不然不放心。」我建議可以先用藥，但她們無法接受。其實這類疾病是可以做平衡神經測試的，但檢查就算正常，還是得用藥處理患者的不適。她們不停催促說下週就要回中國，但本院排檢查的人數已經超過一星期。於是我坦白說：「檢查不一定得做，就算做也得兩週才有報告；妳們趕著回去，就算做檢查也看不到結果。其實眩暈症主要是靠病史診斷的，還是先吃藥吧。」

        她們一聽急忙改口說：「沒關係！班機隨時可以延後，做檢查比較重要！那就等兩週後看完診再回去吧！」這是讓人很無奈的對話，雖然我也知道接下來會發生什麼事，但還是摸摸鼻子開藥，安排檢查並預約兩週後回診。

        沒見過汶的人，可能很難明白我在說什麼。汶給人的感覺較含蓄，不太容易看到她大笑或露出緊張、害羞的模樣，剛開始讓喜歡講話逗學妹的我覺得不太適應，甚至有點懷疑起自己的能耐與魅力。但是她在工作上的沉穩與獨立卻讓我印象深刻。

        我升主治醫師後，她們這屆唯一在病房帶過的就是她了。有了汶的協助，讓初升主治醫師的我感到輕鬆又愉快。很多狀況她都處理得井井有條，我可以很放心，掌握大原則就好，不太需要傷什麼腦筋。

        不過共同守ICU那個月，有床家屬極不滿意我們的處置。汶有一天被家屬唸了半小時，我隔天聽說後義憤填膺，決定要當面向家屬解說清楚。結果那床家屬真是不可理喻，溝通時完全無法取得共識，連我也被一併罵下去，兩個人就在病床邊罰站了好久。事後我嘆氣苦笑跟汶說，咱們倆真是運氣不佳，別放在心上吧。

        本來我是怕她因此感到挫折，沒想到她倒是很看得開，還露出一個似笑非笑的表情盯著我，彷彿在取笑我說『連你也被刮了！』接著還略帶無所謂的說:『我是沒關係啦!反正你是主治醫師，你要想辦法面對她、、、』。哈哈！真糗。

        後來逐漸摸熟了汶的性情，我也知道如何講話才能逗她笑了。其實臉紅時的汶也是很可愛的唷！

        多年以後，或許我會記不清楚到底跟汶開過幾次玩笑，然而我卻一定不會忘記她在ICU時露出的那個令我莞爾的表情。

        清晨的特瑞索有些涼，在眼前綠草如茵的餐廳裡用完早點，便驅車前往庫克山。只是這天氣實在不好，隨著海拔升高，時而出太陽時而陰天到後來甚至烏雲密佈；進到著名的隱士飯店時，外頭甚至在下雨。當領隊去辦入住手續時，我們在大廳居然冷得有些發抖。如同司機說的，山區天氣一日數變，本來我們是要去搭船遊冰河的，說今天應該是泡湯了；但領隊說明天還有一次機會(船公司當天早上才會宣佈是否能成行)。所以望著外頭蒼茫的遠山，這上午應該也只能在房裡歇息。

圖：庫克山  隱士飯店  陰雨綿綿
        Canon 5D+ 24-105L攝 

        庫克山是自從魔戒後才大大提升在台灣知名度，而每家去紐西蘭的旅行社幾乎都會強調「保證入住隱士飯店，保證面山客房」，這幾乎成了噱頭；不過天候不佳這件事卻鮮少提及。我們很好奇的逛了逛其他團員的房間，本次有六對夫婦(一對大哥夫婦是周遊列國多年了，一對是二度蜜月，其餘四隊皆是新婚)，卻有其中四對住在某一面，而我們與另一對住在另一面。我們這面房型較小，另一對有點忿忿不平；但其實我覺得也不錯，可以看見不同面向的庫克山。較讓我搖頭的是是領隊對於為何大家住不同房型解釋不清，一下子說旅館太擠，所以難以完全採用同一房型；再者又說是台北總公司的安排，他並不清楚。其實這領隊人不錯，但我總覺得他溝通不夠周延；如果這旅行社無法弄到大家觀感良好(只有六對，又不是十幾對)，難免有虧於他們自稱「蜜月旅行團專家」的稱號。

        中午用過餐後，烏雲逐漸散去。由於冰河船已經不會開了，領隊說要帶我們去走庫克山步道。看飯店提供的旅遊說明應該有四條步道，但太長的來回要四五個小時，鐵定趕不回來用晚餐，所以大家商議後選擇較中程的一條，可以通到某個冰河。

圖：登山口合影  (第一對夫婦已經迫不及待先走了)

緣起

        2009年五月，老闆提議我們全科一起出國去玩，順便留個半天辦研討會。本來他最想去峇里島，但我們這些小嘍囉顯然興趣缺缺；後來開放杭州、日本沖繩、四川九寨溝與黃龍、與峇里島四處票選，最後四川雀屏中選。

        說實在的，四川九寨溝原本並不在我優先旅遊的名單之中。四川據發現者旅行社的李先生敘述，共有四條主要路線。一條是重慶、長江三峽的上游路段，這條我在2000年左右有去逛；第二條則是成都，九寨溝附近，也就是四川最熱門的；第三條是丹巴美人谷、甲居藏寨等地；第四條則是走稻城、亞丁。其實我最想去第四條路線，不過難得這趟行程有諸多同事同行，於是先去也無妨。

        我和麗、父母都參加了，十餘人組成一團。老闆本來要我負責籌劃，因為他覺得我對大陸較嚮往，而且去過最多趟。市面上可以看到的九寨溝行程大致是六天與八天兩種，差別在八天行程會在九寨溝停留兩天(即所謂二次進溝)，以及多去了一些古鎮等等。

        對於拍照，當然是越多天越好了。我堅持要旅行社規劃八天行程；而其他同事也尊重我的判斷，很配合的提早排假出來。九寨溝算是市場上很成熟的旅遊路線，你可以輕易在國內較大的旅行社如鳳凰、雄獅等等找到類似行程。只不過我原本中意的發現者旅行社較貴(我跟過西藏、新疆，父母還多去了一趟絲路，對這家旅行社品質較有把握)；但老闆後來請醫院樓下的大朋旅行社代為估價後自行成團(其實大朋也是依附別家旅行社出團)。我們雖有指派一位領隊，但他算是跑單幫的，不屬於大朋或靠行的旅行社管轄，以至於在行程中無法對當地導遊有所約束，讓我受了一肚子鳥氣。此後我將大朋列為拒絕往來戶，決定每次文章提到都要修理他們一次；而他們也不敢再詢問我「旅遊感想如何？」因為打來只會討罵。

        撇開這口鳥氣不談，四川地大物博人文薈萃，確實值得多次旅遊。只是國內太多旅行團，對我來說參加過一次這樣的旅行團，讓心情大受影響；奉勸各位除非預算緊迫，不然還是寧可多花幾千元，選擇在台灣信譽較佳，且規模夠大到對當地市場有約束力的旅行社較好。

         言歸正傳。八天的行程其實第一晚就飛到成都了，只是等隔天清晨再搭飛機到九黃機場。清晨三點多起來，飯店根本沒睡到多少時間，搭了飛機到九黃機場，一下機忽然發現「好冷」！五月天大家原本沒意料到這麼冷，剛下機就急著在大廳拆行李箱翻冬衣。機場海拔約3400M，倒是沒什麼高山症。於是我們搭車前往黃龍。

圖：往黃龍路上   路邊的藏居
        Canon 5D+ 24-105L 攝

        「醫師，為什麼我會得這個病？我們家都沒有人有癲癇啊？」「這些藥到底要吃多久？會不會有副作用？」「這個病到底會不會根治？結婚生子會不會有問題？」從事癲癇症治療很多年了，每天在門診得一再回答這些問題。不只是初診斷的癲癇病患有滿腹疑問，就連已經吃藥多年的患者，我以為他們對於癲癇已經有相當程度的了解了，有時候卻也會忽然冒出類似的問題。原來病患的隱憂，不是在門診講兩三次就能夠釋懷的。所以我萌生了舉辦病友會的念頭，把常見的問題公開講一遍，有疑問希望大家當場問清楚。

        這樣的想法很快引起了共鳴。擬訂題目倒是容易，三位主講者爽快的拔刀相助：李盈瑩醫師講『認識癲癇』、馮漢中醫師講『癲癇與遺傳的相關性』、以及顏素珍藥師講『癲癇病患的用藥安全』，都是門診最常被詢問，也是患者與家屬迫切想知道的內容。

        平常看醫院裡每星期都有團體在辦病友會，乍看之下總是非常成功，病患與家屬獲益良多；反倒是自己初次主辦活動後才知道細節繁瑣。例如萬一當天人來太少怎麼辦？現場動線如何設計才不會亂？如果沒人發問而太冷清要如何炒氣氛？這些假設讓我忐忑不安。原來主辦人的心境就是這樣煎熬的啊！

圖：佈置
        Canon 5D+ 24-105L 攝

        台灣的宗教活動是很熱鬧的，信徒們的虔誠在進香活動中表露無遺。在我小的時候，除了北斗奠安宮供奉的媽祖之外，也曾經到過附近幾間寺廟。最具代表性的除了北港朝天宮，就屬南投的松柏嶺受天宮了。

        北斗奠安宮雖然是三級古蹟，但近十年前才因危險建築而改建所以印象中不曾見過外面的廟來進香；不過每年大甲媽祖遶境進香，會有一夜入住北斗，那天萬頭鑽動，每年那天總是引頸企盼大隊人馬進鎮，千里眼順風耳的巨型神像在遠方人群中展現。

        北港則是因為大學一年級校區在北港郊區，所以有幸參與那年媽祖生辰。平常在校園裡，如果有人回宿舍喊說鎮上有『EFC』( electric flower car，意指電子琴花車，這縮寫簡單來說就是有脫衣舞秀啦)，總會吸引一些學生驅車前往鎮上。不過念了一年書，我卻總沒見過脫衣舞，也不知是不是該遺憾。但是媽祖生辰那晚，所有神轎出巡遶鎮上一周，我們學生抬著大媽(歷史最優久的一尊)，在朝天宮正門淋雨等待雨停方能進廟。近廟時已凌晨近五點，回宿舍發現全身被鞭炮煙火燻得烏漆嘛黑，睡四個多小時後趕起床準備十一點考國文課，我還考全班最高分。這些事都是學生時代難得的回憶。

        至於松柏嶺受天宮，位於彰化二水鄉與南投名間鄉交界處，兩邊都有路可以上去。由於彰化登山風氣興盛，鼓山寺、清水岩，松柏嶺都整建了步道，這幾座山說高不高卻都能鍛鍊體力，所以我每次回鄉幾乎都會與父母挑一條路線去走。連婚前少走路的麗，也得跟著我們訓練。

 前言：
        這篇文章我本來在杏林漫談寫過，後來聯合報有個月的徵文是『病患教導醫師的事』，而總編希望我把家族病史描述的淺顯易懂，所以我就綜合寫了這篇。

        從前在門診遇到一位淳樸的中年農婦。主訴是肩膀痛而手舉不起來已有數個月。 

        除了詢問整個病史進程外，按例還得詢問生活習慣（如是否有抽煙、喝酒、吃檳榔等）、有沒有合併全身疾病（像高血壓、糖尿病、心臟病等）及目前是否規律服用其他藥物(如減肥藥、感冒藥、中藥等)，有沒有家族病史等等、、、。因為這些資訊有時對判斷病情很有幫助。

  
        『家族病史？』那位農婦一臉狐疑。『我們家好像沒有耶！』

        我看農婦聽不太懂，花了點時間解釋：「家族病史就是指有些疾病是會遺傳的。妳再想想，家裡有沒有人跟妳生過一樣的病，或者說某些特殊症狀是妳和父母或兄弟姐妹都曾發生過的？盡量想看看然後告訴我。」

  
        『啊！、、有了！』彷彿想起一件重要的事似的，她大叫一聲。而我也豎起耳朵不自覺的靠近她，像發現新大陸一般的充滿期待。

        『我們家的人，每個人在緊張的時候，心跳都會跳得比較快喔！』她用台語很認真的告訴我這件事。

 
        我：「、、、@#%&*@#$%^%$、、、(這不是全天下的人都應該有的嗎？)」 

        自從麗懷孕之後，開車就變成了我的工作。其實我自己也愛拍照，而台灣也有很多地方是跟沒聽都沒聽過的，所以有機會出去逛逛，變成了近半年來的習慣。而蘋果日報的旅遊版提供了許多不錯的路線。

        上回麗看到蘋果報導張學良故居，嘀咕著想去瞧瞧，所以我們成行了。其實我很好奇，這些記者朋友們是如何找到這些地方的？車子行到新竹，開始進入山路。我一直覺得山路不好開，特別是開車還不熟練時我都靠認道路中線抓距離，偏偏這條山路大都沒畫線，既怕太向右側會A山壁上的草木，太靠左又會在會車時險象環生，開得老婆哇哇叫。不過在心理壓力很大的情形下，總算是開到了目的地。

        這天天氣晴朗，張學良故居的停車場已經停了十餘輛汽車。我不清楚以前這地方紅不紅，但相信有些人和我們一樣是看著報紙而來的。聽說以前故居是在河川的另一側，是因為很多年前水災被沖毀，才將文物移到目前位置重建。

圖：清泉部落
        Canon 5D+ 24-105L 

圖；張學良故居

        在離開了Wanaka湖之後，車子繼續向前行。這一天要到特瑞索去，這裡是往庫克山的中繼站。聽旅行社領隊說，這裡的吃住是這兩年才開發的，但其實他也沒有來過。

        車輛行過一座又一座山頭，四周的草地已經變成乾枯的雜草。領隊說，這裡是紐西蘭的沙礫地帶，那感覺像是荒野大鏢客在西部拓荒時的場景。我們下車拍了照，但陽光非常耀眼，這一刻幾乎以為是到了夏天。又過了好一陣子，車窗遠處出現了幾個湖泊，在陽光下成碧藍色，不過路邊沒地方停車；司機說這是附近的人工湖泊，做為調節水量用的，有機會再來。

圖：沙漠   據說魔戒也有在此取景
        Canon 5D+ 24-105L 攝 

圖：沙漠 

        說到娟，大概是同屆學妹裡頭臉皮最薄的了！我會特別關注她，因為在她身上，看到了當年的自己、、。

        娟總是比較緊張，雖然我總認為她的能力很好，但總是運氣旺了點。像我以前是同儕裡值班接最多病人、單日看急會診看最多床的，結果娟一一超越了我的紀錄，這讓我不禁對她多了一份疼惜。

        記得某次她輪值急會診，大約每隔一小時就打電話來問我病患的事，我心裡直嘀咕著、、、她今天怎麼這麼忙啊？中午碰見她時，她一方面為了一直吵我感到不好意思，再者又為了運氣太差而沮喪不已。我終於心疼拍拍她的肩膀安慰她，但卻又忍不住要出言取笑她，因為害羞臉紅的娟實在是非常可愛。特別是當她說：『學長，別鬧了啦！』『學長，別取笑我了啦！』這一類話的時候。那是一種混合靦腆、嬌羞、卻又帶點愉快的動人神情，如果各位沒機會看到，那真是非常遺憾。

         我真的打從心底疼愛她。我想。

         後來，每次當我倆被排在一起值假日班，還是或多或少都會碰上幾床會診，然後打電話連絡感情一番。不過雖然這麼旺，我還是挺期待和娟一起值班的。

        壯碩的阿保由父母親帶來診間時，我對他的外觀印象深刻。阿保頭皮上有坑坑疤疤的傷口；身上處處破皮，一隻腳還因為骨折而打上石膏。真的，一度我以為他是姥姥不喜舅舅不愛的流浪小孩，甚至是個受虐兒。

        阿保從小就患有癲癇，合併智能障礙，頻繁的癲癇發作導致多次顱內出血、骨折，開過好幾次刀。因為被診斷為頑固型癲癇，接受過腦部前半部胼胝體切開術，但那只能稍微減緩發作次數。現在的阿保，雖然正常時會到處遊走，但還是不定時跌倒受傷。父母多年來訪遍各醫院，有些醫師甚至坦白表示束手無策，跟他們說「下次不用再來了！」最後才逛到我這裡來。

        初次看診，阿保父母帶來了六種抗癲癇藥物，再加上一些抗精神病藥、鎮定安眠藥，林林總總共有十一種之多。父母說，阿保的發作常常是突發而難以預防的，走路會突然軟腳後仰跌倒，或是全身抽搐。可以確定的是，若是睡眠不佳，或者感冒發燒期間，就會增加發作次數。

        我皺皺眉頭，這藥物實在太多種了！光用膝蓋想也知道阿保的癲癇一定是很棘手的。我並沒有把握能夠改善他的症狀；不過從他身上的傷痕纍纍，父母一定是走投無路了。既然來到我這裡，無論如何也得勉力一試。