一名三十餘歲的男子,幾年前曾經因為短暫意識不清,被診所初步懷疑是癲癇症,而轉到我門診就醫。
神經科疾病很重要的線索是患者的主訴與病史。簡單來說,「患者是為了甚麼問題或症狀來就醫的?」從病史詢問中得推敲很多疾病,再一一去排除或印證。然而,儘管我安排抽血及檢查,他卻沒再回診,也沒去做檢查。
「先生緣,主人福」。在醫學中心裡,這種就醫型態的患者屢見不鮮。也許是台灣就醫太便宜且方便,隨時有空才來即可;又或者是他們自覺目前症狀還不夠嚴重吧!我也只能隨緣,無法強求。
兩年之後,某天他突然又出現在我門診。陪同者是他母親,一位白髮蒼蒼的老婦。
我瞄一眼舊病歷,好奇的問他說,最近怎麼又跑回來?有甚麼新狀況嗎?他說,他平時是開車在高速公路南來北往的快遞貨運司機。某天他在整理貨物時忽然昏倒,沒目擊者,不確定是否有抽搐;幸虧那時不是在開車。
真的,幸虧他出現症狀時不是在開車!尤其聽他描述工作性質,每星期有三天需載貨南下,當天即需北返;有時還得輪夜班開車。我初步估算,這樣一個月得開上兩三千公里的路途啊!不禁聯想到三天兩頭發生在高速公路的車禍案件。他就像一顆不定時炸彈,無論是駕車自撞或撞到他人,都不是開玩笑的。
陣發性的意識不清,到神經科門診或急診就醫者並不算少。在嘗試請患者回想發生前幾秒是否出現哪些狀況後,最常見且需要考慮的兩個原因是昏厥與癲癇。前者可能是慢性疾病、突發的心律不整(心臟出現擾流)、或頸部血管狹窄導致暫時性的缺血等等;而癲癇就是腦部發生不正常漏電導致突發的意識錯亂,不見得一定要出現肢體抽搐。
但臨床上較困難的一點是,有時做了許多檢查,卻都無具體結論。這時就得決定是否先觀察,再等一陣子?或是當患者症狀反覆發生時,針對最可能的診斷先嘗試治療看看。如果發生次數從此減少了,搞不好就是那個原因。
他有抽菸及飲酒,睡眠也不正常。我重新幫他做了神經學評估,與兩年前一樣毫無異狀。不過我注意到他的皮膚呈現奇怪的蠟黃色,這是舊病歷上沒描述的。那種膚色我說不上來,應該懷疑有黃疸或貧血?
這些徵象雖然不一定跟陣發性意識喪失有關,但綜合他的可能病因,仍建議他先去驗血、並安排長時間腦波與長時間心律檢查;但患者以工作太忙而推辭了。
這時坐在後面,靦腆的母親突然開口了。她說前兩天曾經目睹患者在吃飯時失去意識,但很快就醒過來;上個月也有一次發現患者在住家附近昏倒。此外,她覺得患者變瘦了,似乎營養不好。
她加入幫腔:「好啦,你就照醫師吩咐,做檢查看看吧!」
患者與母親同住,哥哥嫂嫂另住他處,但兄嫂不負責照顧母親。他每天拚死拚活,就是為了養家活口。雖然清官難斷家務事,我也沒辦法在看診時完全搞懂家人之間的互動,但是感覺上經濟重擔就在患者身上。或許「以工作為重」是他的心思;這應該也是他抽不出時間看病、直到反覆出狀況才勉強被母親押來就醫的主因。
眼見患者拒絕,母親急著轉頭向我說:「醫生,請你幫助我兒子。」語氣竟是哽咽。