之一：
洪先生因腦幹出血而入院。他的出血遍布整個腦幹，到急診時已陷入昏迷，被插上了氣管內管。我們清楚的告訴家屬，他有生命危險；就算日後存活下來，清醒的機會也很小。他以後或許不能自己呼吸，得依賴呼吸器、甚至作氣管切開術等等。家屬當然無法接受事實，尤其是病患的太太，表明「無論如何要救到底，但也不願他做氣切」的態度。
幾個月後又見到洪先生，竟然奇蹟似的活下來了。只不過最後仍做了氣切。算起來他住院也超過半年了，目前生命徵象穩定，只是仍然昏迷（昏迷指數為E4VtM4）。洪太太仍努力等待他清醒，只是醫護人員都心裡有數，那麼久的時間都沒進步，機會該是越來越小了。由於他現在不必靠呼吸器，且住院部分負擔已達30%，算是不小的開銷，所以我建議洪太太將他帶回家、或是考慮轉到其它安養中心去照顧。但她卻不置可否。
透過本院轉介服務中心的了解，才知道我們介紹的幾家安養中心她都覺得不好；有一家私人醫院的呼吸照護中心她頗為中意，但那裡收容的都是長期用呼吸器的患者，領有重大傷病卡。洪先生現在不算是重大傷病，如果要去那裡，一個月得要自費五萬多元，她負擔不起。
洪太太拿了一堆重大傷病的資料來研究，不斷要求我開立重大傷病卡，可惜沒有適合的條文。健保對於『急性腦血管疾病』只在發生日算起第一個月內由醫師認定屬於重大傷病，超過一個月則不另外發卡，無論病人的預後是多糟。而另外一項『連續使用呼吸器長達三十天而無法脫離』也可以算重大傷病，偏偏洪先生現在自己能呼吸了，我們總不能硬把呼吸器裝回去吧。所以我真是愛莫能助。
洪太太不只一次向我抱怨，隔壁床的年輕人是清醒的，看起來比洪先生要好得多，卻有重大傷病卡，真不公平（那是頸椎受傷而導致四肢癱瘓的病患，符合『脊髓損傷』項目）。我有什麼辦法呢？條文就是這樣規定的。其實在臨床上，譬如殘障手冊判定、勞保農保鑑定等也常會遇到這種問題。條文畢竟無法面面俱到，家屬卻總是怪醫師不盡力替她們向健保局爭取、替她們反映患者的慘狀，這時常造成醫師們的困擾。
之二：
有一位中年女性，因罹患鼻咽癌於多年前接受手術，後來又陸續接受放射治療，狀況一直不錯。因為幾個月來出現多條腦神經受到侵犯的症狀（說話不清、臉麻等）而被主治醫師要求住院。在台灣，看到這種情形一定要想到鼻咽癌。而她又有正好有此病史。所以我們趕緊安排檢查看是否有腫瘤復發的可能性。
做了腦部磁振造影，果然見到顱底有病灶。請耳鼻喉科醫師切除一塊作了切片後，病理報告顯示只是黏液囊腫（mucocele）與纖維化組織，猜想或許與之前放射治療有關。總之不是鼻咽癌復發就好，我們都鬆了一口氣。
當她辦出院時，我心想本次神經麻痺的原因既然不是鼻咽癌復發，那應該就不算重大傷病了。結果病患氣急敗壞地拿了寫有『鼻咽癌』的重大傷病卡來找我，說她每次看病都用這張卡，都可以少繳很多錢，這回為何不行？我解釋我們的診斷與理由，但不為她接受。她說我一定弄錯了，我太沒有經驗，要找主治醫師溝通。她先生更突然生氣的冒出一句：「這位醫師，你看看我太太的樣子、、、她看來像是正常人嗎？」令我哭笑不得。
僵持許久後，我的解釋無論如何不能讓她夫婦倆滿意，我只好聯絡主治醫師。主治醫師嘆口氣說，這當中有個模糊地帶。我們的想法沒錯（她不是鼻咽癌復發）；但如要推測她的顱底纖維化是經過局部放射線治療的後遺症，進而認定與鼻咽癌相關，其實也說得通。只是病歷上需記載清楚，以免到時候輪到跟健保局講不清，甚至慘遭剔退寫報告。
我心頭嘆了口氣，不情願的告訴病人，主治醫師說：「這次住院可以算是重大傷病的相關疾病啦」。她夫婦倆馬上換了一副笑容，病人更是得理不饒人的說：「對嘛！我就說你比較沒經驗，還是要問資深點的醫師才對、、、、※△#？」然而臉色已經和悅了許多。
在改完賬目後臨走前，夫婦倆甚至堆滿笑容向我鞠了個躬說：「謝醫師，我一輩子感激您！」
望著她倆心滿意足的離開，我搖搖頭問行政書記，她的費用前後到底差了多少錢？書記雙手一攤，說：「四百塊」！我楞了一下，接著與書記相視大笑。她跟我爭得面紅耳赤，讓我一些事都不能去作，陪她耗了那麼久，還被她罵說沒經驗；到最後終於讓她夫婦倆能「一輩子感激我」，竟然只為了四百塊、、、。
上述兩個例子，只是反映我在臨床上碰到的問題。以洪先生為例，在多次和洪太太爭辯的過程中，發現確實有許多情況會像洪先生一樣「臨床狀況很糟，但又沒有任何條文涵蓋到」而無法得到更多幫助。我並非為他不能申請到重大傷病卡而打抱不平（雖然那確實可減輕他家人的負擔）；事實上像中風或其他退化性慢性疾病，病患常因找不到更好的照顧地點而長期滯留在大醫院，這使得急性期的病人反而住不進來。我想若政府能規劃更完善的長期照護體系，反而能夠減少社會成本，應該要比單純發給患者重大傷病卡要有用的多。
話說回來，現在越多家屬懂得要求申請重大傷病卡。過去我守在加護病房時，曾有中風病患插管使用呼吸器達二十天了，評估應該可以嘗試脫離呼吸器了，但家屬卻不太情願；他們希望醫師讓病人使用呼吸器滿三十天再嘗試脫離，以便他們可以拿到重大傷病卡。我們沒有同意，因為氣管插管放越久，患者越不舒服，同時也是增加感染及氣管長習肉的機會。後來病人是順利在三十天內拔管呼吸器了，但我們卻因此和家屬鬧得非常不愉快。
另外像第二個案例，至今沒人能給我肯定的答案。像是長期洗腎病患，或一些免疫性疾病如紅斑性狼瘡、多發性硬化症等需長期吃類固醇的患者，他們因為感染或各式各樣的疾病入院，到底能不能算是重大傷病？從嚴認定的人說「不算」，因為本來的疾病沒有惡化；從寬認定的人說「這些病人免疫力差，容易感染，所以算是併發症」。甚至有醫師半開玩笑說，看你要不要幫病人囉（看他經濟狀況好不好來決定）。
當然依我的觀察，臨床上大多數的醫師都會從寬認定，否則就會和我一樣被病患糾纏不清，甚至被罵說經驗不足。
我不是專家，提不出什麼好政策；只是覺得當病患都努力想擠進重大傷病的保護傘、或是請求醫師將患者的殘障等級判重一點、在門診『盧』醫生說一定要幫什麼忙等等，表示現行醫藥政策未趨完善。這或許是台灣民眾投機的心態導致（不無小補）；但另一方面又或許是病患對現行醫療體系、社會福利的信心不足，使得他們希望被重大傷病或殘障所『肯定』，以便得到更多的醫療資源吧！
健保多年來負債甚多，我想這只是冰山一角而已。期待有能力的官員專家能對現行政策多做補強，多聽聽第一線醫療人員的意見，讓醫療資源能做更妥善的運用，需要的人得到更好的幫助。
（本文原刊載於民國89年6月7日民生報醫藥版『白袍心聲』單元）
後記：
此文刊登後引起廣大迴響，民生報持續報導。後來健保局副總經理還出面回應說，要研擬改進之道。但多年之後的發展『不過爾爾』，患者依舊不滿醫師的處置與判定，醫師遵循法令行事卻不討好。醫病關係持續緊繃，令人遺憾。
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國外旅遊 (14)